58种流行病学调查表.pdf

第一章 概 述 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、 街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职 （6）医务人 （7）做家务及待业 （8）不详 口 1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 页脚内容 第一章 概 述 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2 （1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8 （1）狂躁 （2）谵 （3）神志不清 口口口 2.9 （1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 页脚内容 第一章 概 述 3.1患者发病前10小时去过