胸外科手术技术操作规范.docx

胸外科手术技术操作规范 第一节 电视胸腔镜手术 【适应证】 1．诊断性手术：(1)原因不明的胸膜腔积掖、心包积液。(2)胸膜结节和纵隔肿瘤。(3)肺弥漫性疾病或多发性结节。(4)恶性肿瘤分期。 2.治疗性手术：(1)肺大疱切除或终末期肺气肿减容手术。(2)肺良性疾病楔形切除或肺叶切除。(3)纵隔囊肿和良性肿瘤切除。(4)食管平滑肌瘤切除、贲门失弛缓症肌层切开术(5)胸外伤血胸探查和止血。(6)胸部其他疾病，如心包积液开窗术、手汗症胸交感神经干切除等。 3.有争议的手术食管、肺等胸部恶性肿瘤电视胸腔镜(VATS)手术一直存在争议，目前主要适合早期癌和某些心肺功能不能耐受开胸手术的患者。 【禁忌证】 1．胸膜腔广泛致密粘连者。2．患者心、肺等重要脏器功能储备差，不能耐受全身麻醉或单肺通气者。 【操作方法及程序】 1．术前准备 (1)仪器和手术器械准备。术前应当认真检查胸腔镜各组成部件，除准备胸腔镜器械外，还应准备常规开胸器械，以备术中使用。 (2)患者准备按胸部疾病手术准备。 (3)手术人员的准备。术者必须是一名能独立开展胸外科手术的医生，同时要掌握胸腔镜手术适应证、禁忌证，胸腔镜和器械的工作原理及使用方法，并经过模拟手术训练后方可开展胸腔镜手术。 2．麻醉与体位 (1)全身麻醉；大多数情况下胸腔镜手术都采用双腔管气管插管，静脉复合麻醉，如果患者气管偏细或小儿手术，可采用单腔管健侧插管单肺通气，某些患者插管困难，也可行单腔管气管内插管。 (2)体位；侧卧位，患侧上肢抬高是胸腔镜手术最常用的体位，根据需要可以做必要的调整。 3．手术步骤 (1)切口：胸腔镜切口位置选择十分重要，取决于病变的部位和手术方式。通常胸腔镜手术需要3个1.0～1.5cm切口，3个切口构成三角形，从同一方向指向病变。有时根据手术需要选择适当位置做第4或第5个切口。 (2)手术野显露：胸腔镜经套管插入胸腔后，要调整其指向，使胸腔内病变和操作器械均能在胸腔镜的监视之下，显示在监视器上，手术野的暴露还要依靠术中单侧肺通气，术侧肺萎陷，适当调整患者体位，使用各种不同器械牵拉肺或胸内器官，保证视野的清晰。 (3)组织分离和止血：胸腔镜下组织分离、缝合、结扎的方法很多，这些操作要在术前反复模拟练习，才能在术中合理运用。胸膜腔剥离剖面渗血或小血管止血，常用电凝、氩气或生物胶喷洒止血或内镜钛钉夹闭血管止血。 第二节 自发性气胸肺大疱切除术 【适应证】 1.首次发作的气胸，胸腔闭式引流48h后仍有漏气或胸CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。2.双侧自发性气胸。3．血气胸。4张力性气胸。5．自发性气胸反复发作。 【禁忌证】 气胸合并肺部感染。 【操作方法及程序】 1．术前准备：双侧自发性气胸术前应当首先在一侧胸腔行闭式引流术。 2．麻醉与体位：(1)全身麻醉。(2)侧卧位，患侧向上。 3．手术步骤 (1)在腋中线第6肋间做1.5cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后分别在腋前线和腋后线（或肩胛骨后缘）各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械，两个孔的距离应保持在1Ocm以上。 (2)经胸腔镜检查肺表面大疱，如果没发现肺大疱，可经气管插管充气膨胀肺，寻找漏气的肺大疱。 (3)肺大疱切除。经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插人内镜缝合切割器，在距大疱基底0.5-1.Ocm的正常肺组织处切除肺大疱。 (4)全面检查其他肺表面还有无大疱。 (5)膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管口置引流管并接密封瓶。 【注意事项】 1．双侧自发性气胸同期手术，术前要在一侧胸腔置闭式引流管，另一侧先手术切除肺大疱，然后再做置管侧丈疱切除。 2．术中注意要点。 (1)自发性气胸患者在肺组织表面存在散发的、大小不等的肺泡或者术中没有发现的肺大疱，应当行胸膜固定术。 (2)肺气肿肺大疱破裂形成气胸，为了减少肺泡漏气，提倡使用带牛心包垫的内镜切割缝合器切除肺大疱。 3．术后处理：(1)保持胸腔引流管通畅，有持续肺漏气时引流瓶加负压吸引。(2)术后感染处理同其他肺部感染治疗。 第三节 胸腺切除术 【适应证】 重症肌无力伴I期胸腺瘤或胸腺增生。 【禁忌证】 1．胸腺瘤外侵生长者。2．有过开胸手术或胸骨正中切开手术史者。 【操作方法及程序】 1．术前准备：肌无力症状药物控制相对稳定后手术。 2麻醉与体位：(1)全身麻醉，双腔管气管插管，单肺通气。(2)左侧卧位，适当后仰，右侧胸腔入路。 3．手术步骤 (1)VATS胸腺切除术可有左侧或右侧胸腔人路，通常选择右侧胸腔入路，有时腺体不对称，可选胸腺突出的一侧人路。套管切口位置同“前纵隔肿瘤切除术”。 (2)右侧人路VATS胸腺切除。肺萎缩后，从胸腺下极向上沿膈神经进行锐性、钝性分离，将胸腺和纵隔脂肪组织与膈神经分开，