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编号：_________ 2022交通事故协议书 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：______年______月______日 第 1页共 3页 甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于________年____ 月____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____. 乙方：_____性别_____，族别_____，出生于________年____月____ 日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____： 因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至 _____处与×××驾驶的车牌为“××××××”货车相撞，致 ×××受伤。×××受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已 经告一段落，×××已基本康复。 经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议， 双方共同遵守，任何一方不能反悔。 一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用×××××元（大写： ×万×仟元整）由乙方支付； 二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币×××× 元。（大写：×仟×佰×拾元）。该款由甲方两人自行分配（如何分配 与乙方无关）。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交 通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查（或治疗）由 甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙 方无关。 三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各 自承担。 四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。 五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任 第 2页共 3页 何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的 形式再主张权利。 六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移 给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议 书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。 七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保 险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还； 如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进 行分配。 八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。 九、本协议双方签字（或盖章）后生效。 甲方：________乙方：________ ____年____月____日____年____月____日 第 3页共 3页