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海南医学院教案提要 2014~2015学年 第 二 学期 NO： 学科 护理学基础 班级 13护本（1.2） 授课人 琚新梅 职称 讲师 内容 医疗和护理文件 学时 3 授课时间 2015-5-26 教学方式 讲 授 实物 教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够: 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则 内容提要、教学过程及学时分配 一、导课 引导 5min 二、认识病案 讲解 举例 图例 实物 5min 三、记录的意义 讲解 举例 提问 10min 四、记录的十字原则 举例 分析讨论 10min 五、记录特点和要求 讲解 举例 讨论 10min 六、常见缺陷 举例 提问 讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理 讲解 10min 八、体温单绘制 讲解 做题 实物 10min 九、绘制体温单特殊情况 讲解 举例 10min 十、医嘱单 讲解 举例 实物 10min 十一、医嘱单处理 讲解 举例 实物 10min 十二、护士交班报告 讲解 举例 实物 10min 十三、出入液量和护理记录单 讲解 举例 实物 10min 十、小结 共同总结回顾 5min ３．重点、难点及解决方法 重点：记录的意义、记录的十字原则 难点：体温单的绘制，特殊记录方法 解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆 注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统 一上交。 ）及时（timely）准确（precisely）完整（completely）简要（briefly）清晰（ 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的 价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实 行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一 些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便 ，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人 时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然 需要进行记录。 今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医 政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫 医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接 班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体 温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者 护理记录及护理日夜交接班报告。 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定 名为病案 一、病案 是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案 两部分组成。 住院病案包括： ① 医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入 院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。 ② 护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护 理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护 理交班记录、责任制护理记录等。 住院病案 ③ 检验记录 是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、 同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ④ 各种证明文件 有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 门诊病案 包括：首项、副页、各种检查报告单 二、记录的意义 （一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六 ）法律依据 三、记录的十字原则 及时 不能拖延、提早和漏记 准确 内容必须真实、客观、无误 完整 眉栏、页码须首先填写 简要 内容应简洁、流畅、重点突出 清晰 按要求使用蓝、红钢笔填写 医疗与护理文件的管理