（医学课件）护理不良事件分析.pptx

2017年护理不良事件分析与对策;护理不良事件与护理安全相关知识培训内容如下;一、护理不良事件的定义及分类;二、护理不良事件的分级;二、护理不良事件的分级;三、发生护理不良事件的影响;全球关注病人安全;全球关注病人安全;;;五、引发护理不良事件的相关因素;护理不良事件上报程序;护理不良事件报告形式;不良事件上报的意义;奖励机制;;;2017年护理护理不良事件共5起;; 改进措施： 1、端正工作态度，加强责任心，在以后的护理操作治疗中应严格按照护理正规操作流程来完成。 2、严格执行交接班制度及查对制度，尽量避免护理不良事件的发生。 3、巡视病房时，对病人的观察要全面、仔细。;2（漏做医嘱、医嘱未及时执行）：患者向小楼，男，82岁，于2017-3-2 12；35因剧烈腹痛入院，初步诊断为“腹膜炎”。于14；00护送入手术室全麻下行剖腹探查术。术后诊断为小肠破裂。 患者于16；00出手术室，医生开出医嘱0.9%NaCl+生长抑素6mg经微泵2ml/h泵入，因生长抑素治疗是转抄在时间治疗本上，主班未及时告知责任班，导致时间治疗未及时执行。于次日12；00再次给予生长抑素泵入。 通知医生，患者未诉特殊不适，未造成不良后果。;;改进措施： 1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程，特殊时间段没执行的医嘱，应由责任班与主班在一起核对并执行； 2、每班下班前相互督查班班之间的治疗和护理是否落实到位； 3、护士长及科室高年资护士加强督查工作。;3、（导管滑脱）：患者李六梅，女，39岁，于2017-4-14因两月前无明显诱因因出现肛门坠胀，伴粘液级血便，大便次数增多收治我科。初步诊断为直肠癌。2017-4-18在全麻下行直肠癌根治术，13:00出手术室生命体征平稳，留置胃管、腹腔管、尿管、肛管各一根。手术常规吸氧，心电监护，告知术后相关注意事项。4-19上午停止吸氧，拔除胃管。4-21肛门排气，指导患者早日下床活动。 患者于4-23 18:30上厕所后肛管脱落（术后第五天）。 造成的后果：此导管脱出属意外脱落，管床医生原打算术后第六天拔管。虽经医生评估次导管脱出对患者影响不大，但对病人心理造成恐惧感。;;改进措施： 1、组织护士学习并考核管路滑脱危险与报告制度、防范措施、应急预案。 2、正确评估病人管路滑脱的危险性。 3、护士对病区内置管病人增加巡视次数。 4、合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。;4、（微泵针头脱落）：患者王国政，男，72岁，2017-7-19因下腹胀痛，由下级医院转入我院，入院时生命体征平稳，带入胃管一根。遵医嘱置入尿管一根，给予0.9%NS46ml+生长抑素6mg以2ml/h经微泵泵入，告病重。予石蜡油100ml灌肠后大便未解，下腹胀痛未缓解。诊断为肠梗阻。持续胃肠减压、持续导尿、持续生长抑素组2ml/h泵入。于2017-7-20诉下腹部胀痛减轻。 7-21 6:00给病人抽血时，观察患者输液通畅，但8:30床边交班时发现微泵针头已脱落。 造成的后果：该事件由于微泵针头脱落事件不长，速度不快，漏出液体不多，对患者未造成不良影响。 ;;;5（导尿管误入阴道）：患者张利芳，女，29岁 ，于2017-11-23上午10点因车祸伤致脾破裂入院，由急诊科转入我科治疗，初步诊断为“脾破裂”遂作术前准备，于11:00护送入手术室在全麻下行剖腹探查术。 患者入院后遵医嘱执行术前准备，给予患者导尿，无菌操作导尿过程顺利，但未见尿液，考虑患者可能存在休克引起无尿。待病人出手术室，期间中午上班人员未发现无尿情况。下午医生提出尿管是否有问题。再次拔出导尿管由高年资护士重新行导尿术后，引流袋内可见尿液流出。 造成的后果：因尿管误入阴道，造成医护人员无法观察尿量，无法正确判断病情。;;;2017年5起不良事件分析：发生不良事件的主要原因;主要原因分析;不良事件的主要原因分析;不良事件分析：发生不良事件的主要原因;预防护理不良事件措施;预防护理不良事件措施;预防护理不良事件发生措施; 善于主动学习和借鉴他人经验;护理安全管理;共勉;善于主动学习和借鉴他人经验;