（医学课件）急性胸痛的鉴别诊断和处理.ppt

可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除 * 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 * 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓 音。听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降 低胸腔内压力。 * 经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。 * 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。 * 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性，可予出院，随访30天。胸痛复发重新评估。 * 胸痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛 非心源性胸痛 针对病因的处理 胸痛处理流程图 * 谢谢！ * 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的鉴别诊断和处理荆门市石化医院心血管内科 王朝阳 * 急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。 * 内科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。 * 一、胸痛病因 胸腔内结构疾病 胸壁组织疾病 膈下脏器疾病 功能性胸痛 * 胸腔内结构疾病 心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎 非心脏结构引起的胸痛 主动脉病变：主动脉夹层（最严重） 肺部疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎等 胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜 食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等 膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变 * 胸壁组织疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。 乳腺疾病可引起同侧胸痛 胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛 * 膈下脏器疾病 膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊 功能性胸痛 多为年轻人和更年期女性，常见的有心脏心神经症、过度通气综合征等。 * 二、胸痛特征