（医学课件）CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常.ppt

以下情况开始给予活性维生素D 磷小于1.78mmol/L,钙小于2.37mmol/L * 甲状旁腺切除手术方式 甲状旁腺全切除 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除＋自体移植术（PTX＋AT） 通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个，则不实施AT。 * * * * CKD患者血磷控制流程 透析和饮食治疗 磷结合剂治疗 + 钙化评估← * CKD患者血钙控制流程 含钙磷结合剂 X * CKD患者甲状旁腺功能亢进症治疗流程 先控制高磷血症，如果iPTH低要 停用钙剂 CKD患者SHPT的治疗可以先控制高磷血症以及维持血钙水平达标，控制血磷和血钙会降低CKD患者的PTH水平。 * 总结 CKD-MBD是慢性肾脏病常见的后遗症。肾性骨营养不良这一术语仅用于定义活检所观察到的骨病理改变。CKD-MBD特征如下： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。 * 继发性甲状旁腺功能亢进包含了CK-MBD的大多数生化异常特征。继发性甲状旁腺功能亢进的原因包括磷酸盐潴留；游离钙浓度降低；骨化三醇浓度降低；以及甲状旁腺中各受体表达减少。 * CKD患者磷代谢 每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg。腹膜透析每日排出300mg 不限饮食，每日留存 900-300=600mg 限制饮食，考虑营养需要，建议摄入900mg，吸收540mg，留存540-300=240mg 所以常规透析对磷的清除是不够的，高磷血症需要“饮食限磷+磷结合剂+透析”的综合处理 * * 降低高血磷治疗—饮食限磷 限制饮食磷摄入量 当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d 改善饮食结构----低磷食物 限制蛋白质总量或选择低磷蛋白质 改变烹饪方式 * * 蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况 * 蛋白质摄入量(g/天) 磷摄入量(mg/天) 磷摄入量(mg)=78mg+蛋白摄入量（g）×11.8mg Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3):519-530. 高磷饮食有哪些？ 蘑菇紫菜和海带；黄豆绿豆和小米 鱼虾鳝鱼和内脏；糙米糙面和奶粉 坚果葡萄巧克力；汽水可乐和茶叶 红糖肉汤火锅汤 * * 减少肠道磷吸收—磷结合剂 在肠道与食物中的磷结合，阻止磷的吸收 铝剂 含钙磷结合剂 不含钙铝的磷结合剂 * * 不同类型的磷结合剂的比较 Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):16–19. Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228. Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8. Binder 优点 缺点 含铝的 强效的 神经毒性，骨病（骨软化） 含钙的 价格便宜，广泛应用 高钙风险，作用不如铝制剂强 盐酸思维拉姆Sevelamer 减低了高钙引起的血管钙化，降低胆固醇和低密度脂蛋白 作用中等，价格太高 碳酸镧 强效的，减低了高钙引起的血管钙化 价格太高，为稀有金属，安全性有待进一步评价 * * * 增加透析对磷的清除 每次血液透析排磷约800mg， 相当于每天225-350mg。 腹膜透析每日排出300mg 如何增加血液透析对磷的清楚呢？ * * * * 透析液磷 每次透析清除的磷相当于把血液中的磷彻底清除了4次 透析对磷的清除不够主要是因为磷在体内的分布的问题，而不是透析清除效率的问题。 在标准的透析过程中，清除磷效果最好的是透析刚开始阶段，随后迅速下降，清除效果的下降是因为血磷水平的迅速下降，而从细胞内及骨骼内流出较慢，这是制约磷的清除的主要因素，而不是透析膜（虽然也有一定的影响）的原因。 * * 调整血钙 血液透析患者高钙、高磷、钙磷乘积、iPTH升高均是心血管疾病的独立危险因素，其中影响最大的是高钙血症 高钙血症制约着高磷血症、甲旁亢的治疗 高钙血症往往是医源性的，肾科医生有责任时刻提高警惕，尽量避免医源性高钙血症的发生 * * 调整血钙—血钙的目标值 病人血清总钙值应保持在： 8.4~9.5 mg/dl（ 2.10~ 2.37mmol/L） 超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗 * * 透析液钙浓度 低钙透析越来越成为趋势 * * K