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《出生医学证明》首次签发登记表 (正面) 分 娩 信 息 产妇姓名 住院病历号 接生单位 新生儿性别 出生日期 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区）/ 乡 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 体重 克（g） 身长 公分（cm） 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 母 亲 信 息 母亲姓名 国籍 年龄 民族 有效身份证件类型 有效身份证件号码 父 亲 信 息 父亲姓名 国籍 年龄 民族 有效身份证件类型 有效身份证件号码 家庭住址 领证人 领证人姓名 与新生儿关系 有效身份证件类型 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 《出生医学证明》存根 粘贴处 注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。 （背面） 新生儿父母或监护人身份证复印件 粘贴处