（参考课件）急性缺血性脑卒中的诊治2018.ppt

出血转化的治疗 首选血凝酶 静滴EACA 纤维蛋白原低于1.5/升，给予静滴冷沉淀。静滴冷沉淀的量，由纤维蛋白原降低的程度决定：维持纤维蛋白原浓度在2.0克/升以上，再发出血的几率明显下降。 10单位冷沉淀可以升高纤维蛋白原的浓度为0.5-0.8克/升。 * 其他： 肝素引起的出血转化，用鱼精蛋白注射液。 华法林引起的出血转化，用维生素K； 也可以用新鲜冰冻血浆（FFP）；也可以用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。主要并发症是血栓形成。 * （三）癫痫 给药推荐意见： （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。但不包括志愿 （2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。 （3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐） （4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。 * 常用药 丙戊酸钠：大发作和局限性发作 卡马西平：单纯性及复杂性局限发作 乙琥胺：小发作（失神发作） 地西泮：癫痫持续状态首选 * （四）吞咽困难 （1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。 * （五）肺炎 推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C 级证据）。 （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 * 感染应早期预防，但不预防性给抗生素 适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎 尽量避免留置尿管，必要时可间歇性导尿 * （六）排尿障碍与尿路感染 （1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D 级证据）。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。 * （七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE） 下肢突然肿胀者怀疑DVT 体征：①患肢肿胀②压痛③Homans征：直腿伸踝试验阳性；④浅静脉曲张 彩色多普勒超声检查为诊断DVT的首选方法 * （1）鼓励患者患肢尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。 （2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D 级证据）。 * 高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素 预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日 DVT脱落致肺栓塞死亡的可能性大 对于急性下肢DVT为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为1~2周 * * * 同时，病人不能有： A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤或脑卒中史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR1.5； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。G．血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，不合作。I：多叶卒中。 * 梗死 出血 肿瘤 血小板 凝血四项 高血压 低血糖 * 相对禁忌症： 轻型卒中； 妊娠； 癫痫发作后神经损害 * 3-4.5小时静脉溶栓适应症 持续神经损害； 大于18岁； 小于80岁； NISS小于25分； 未服抗凝药物； 没有脑卒中病史； 没有糖尿病病史。 病人或家属同意溶栓。 * 6小时内静脉溶栓适应症 出现缺血性神经功能损害； 18-80岁； 没有昏迷； CT没有低密度影； 病人或家属同意。