（参考课件）症状诊断.ppt

二、确定咯血的病因 ㈠病史 1、年龄： 2、既往史： ㈡咯血量 1、大咯血：常见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、肺出血型钩体病等。出血量大而骤停者见于支扩。 2、小量咯血：见于支气管内膜结核、肺淤血等。 3、多次反复少量咯血、痰中带血，要警惕肺癌。 ㈢咯血的性状 咯血混有脓痰，与咳嗽、咯痰和体位改变有关多为支扩或肺脓肿；粉红色泡沫痰是急性肺水肿的表现；铁锈色痰见于大叶肺炎；痰中带血要考虑肺癌、肺结核。 * ㈣伴随症状 ㈤体格检查 1、全身情况：全身情况好常见于支扩、肺炎等；全身情况较差，如消瘦、贫血等见于结核、肺癌时。2、面容：如二狭、贫血等有其特殊面容。 3、皮肤情况：黄疸见于钩体病、大叶肺炎、肺梗死等；有出血见于血液病、传染病等；有紫绀见于心血管疾病。 4、胸部检查：尤其是心、肺检查。可通过听诊法检查确定出血部位，如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或出现 湿罗音、支气管呼吸音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血在阳性病症侧。 ㈥辅助检查 1、常规应作X线胸部平片；必要时作CT、MRI。 2、痰液检查：可查病原体、癌细胞等。 3、血常规、凝血功能检查对出血性疾病诊断有帮助。 4、纤支镜对原因不明的咯血有帮助； * 呕血与黑便 是上消化道出血的主要表现 呕血与黑便的关系 一、与出血部位和出血量有关 1、幽门以上的出血常为呕血，幽门以下则多为黑便。 2、若幽门以上出血量小，可为黑便；幽门以下出血量大，也可急性呕出。 3、呕血者必有黑便，黑便者不一定呕血。 二、呕血、黑便的性状与出血量和持续时间的关系 1、呕血的颜色取决于出血量及在胃内停留的时间。 2、出血量不大，血液在肠中停留时间长，血中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁，则成黑色且粘稠发亮，故便血称柏油样便；但若上消化道出血量大，刺激肠蠕动加快，血液在肠中停留时间短，血便可呈暗红色或鲜红色。 * 病因和发病机理 一、消化系统疾病 1、食管疾病：食管与胃底静脉破裂、食管炎、食管异物、食管癌、食管外伤、食管裂孔疝等。 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见〕、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。 3、肝、胆、胰疾病：肝硬化、急性出血性胆管炎、胆石症、胆道肿瘤、出血坏死性胰腺炎、胰头癌等。 二、血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、DIC等导致的止凝血功能障碍。 三、急性传染病 钩体病、重症肝炎、流行性出血热等 四、其他 尿毒症、脑出血等，由于出血及缺氧引起消化道粘膜糜烂出血；此外结节性动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等也可引起。 * 临床表现 一、急性失血 其表现与出血量有关 1、出血量5～50ml，大便隐血试验阳性； 2、出血量50ml以上，出现黑便； 3、出血量250～300ml，可出现呕血； 4、出血量500～800ml，除呕血与黑便外，出现失血性贫血的表现，皮肤厥冷、苍白、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等； 5、出血量﹥1000ml，除上述症状外，还出现失血性休克的表现。 二、低热 三、氮质血症 * 诊断要点 一、确定是否和上消化道出血 1、与口、鼻、咽出血吞入消化道鉴别：主要通过详细询问病史和体检鉴别。 2、排出引起黑便的其他原因： 3、与咯血鉴别： 二、确定病因 ㈠注意询问病史 注意患者的年龄、发病时间、呕血诱因（饮食、药物等〕、呕血方式、失血量与血色、过去呕血史及治疗经过、既往病史等。 ㈡重视伴随症状 * * ㈢辅助检查 除常规的血常规、血型检查外，根据病情可选择： 1、纤维内窥镜：是急性上消化道出血判断出血部位及原因最好的方法，并可在直视下止血和活检。 2、腹部B型超声波检查 3、胃肠钡餐 4、止、凝血功能 5、肝、肾功能 6、选择性动脉造影 * 黄 疸 概述 一、定义 黄疸 显性黄疸 隐性黄疸 注意：1、观察黄疸必须在自然光线下进行； 2、与某些食物或药物引起的发黄鉴别。 二、胆红素的正常代谢 三、黄疸的分类 1、按病因分：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性 2、按病机分：胆红素生成过多性、胆红素潴留及返流性 3、按病变部位分：肝前性、肝性、肝后性 4、按治疗方法分：内科性、外科性 5、按胆红素类型分：高未结合胆红素性、高结合胆红素性 * * 病因、发病机理和临床表现 一、溶血性黄疸 ㈠病因：各种原因的溶血 1、先天性或与遗传因素有关的溶血： 2、获得性免疫性溶血： 3、非免疫性溶血： ㈡发病机理 红细胞大量破坏﹥肝处理能力 ㈢临床表现 1、黄疸呈淡黄色（淡柠檬色〕