（参考课件）直肠癌外科治疗历史与现状.ppt

低位直肠癌占所有直肠癌的70%,20世纪60年代，尽管理论上和实践上证明了，低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，加之TME技术的应用，低位直肠癌的保肛率仍在40%左右，仍有60%左右的患者要忍受人工肛门的不便和痛苦 * 80年末，借助吻合器等先进医疗器械和出现，Knight首先提出双吻合技术，90年代，美国强生公司生产了直线性壁合器，工作头端可以旋转成同轴身保持直角，利于盆腔深处低位直肠的闭合 * 双吻合技术 分离好直肠和癌肿后，距癌肿下缘2－3厘米以上距离，用直线闭合器闭合直肠远端，切除直肠近端及肿瘤，再用肠道弯管吻合器进行乙状结肠与远端直肠的对端吻合技术 * 双吻合技术 具有以下优点 远端直肠的一次性闭合，可以减少开放缝制荷包时可能引起的感染 * 减少了缝制荷包时肠壁皱褶和重叠，可以有效预防可能引起的吻合口漏的潜在因素 * 由于闭合器头端，可旋转活动，更利于盆腔深处低位直肠的闭合 * 由于吻合器精确设计了针距和行距及肠壁内翻的程度，减少了吻合口漏、吻合口狭窄及术后直肠出血的机率 * 双吻合技术 作为一种先进的手术技术，能帮助医生顺利完成手法操作难以完成的低位或超低位结直肠吻合，为低位直肠癌提供了更多的保肛机会，使病人避免了不必要的肛门切除，提高了生活质量，又保证了根治性，而获得良好的生存率 * 保肛的适应症 原则： 　肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4以上，高中分化，末侵及肛门括约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保肛根治术 * 目前的状况 随着双吻合技术的低位吻合、超低位吻合，1972年Parks 的经肛门肛管结肠吻合术parks手术），J形结肠贮袋或结肠成形术的应用目前的保肛率达72% * 总结－－直肠癌外科治疗现状 五年生存率54.7% 总的局部复发率14.3% 保肛率达72% 排尿功能障碍0% 勃起功能障17% 射精功能障碍２０％ 吻合口距肛缘4cm以下的采用J形结肠贮袋超低位吻合术,术后排便功能明显改善,不满易降至21% * * 近半个多世纪外科医生的任务 提高生存率 降低局部复发率 避免人工肛门 改善性功能和排尿功能 * 直肠癌的扩散途径 包括 血型转移 淋巴转移 局部浸润 * 　 外科治疗是局部治疗 研究重点放在 局部浸润情况 淋巴转移途径 * 局部浸润问题 中国医科大学肿瘤研究所测量直肠癌肿瘤下缘向下浸润的距离 结果显示 向下浸润的距离 发生率 小于１cm 95% １cm—2cm 2.7—5% 2cm—3cm 0—2.5％ * 局部浸润问题 临床资料显示 切除直肠癌远侧肠管２cm与切除５cm者的术后局部复发率、生存率等差异无显著意义 * 淋巴转移问题 １９５１年，GoLigher报告：腹膜返折平面以上的癌肿很少向侧方和下方扩散， 癌肿下方有淋巴结转移 6.5% 4.5%在0.6cm以内 2%在0.6cm以外 癌肿下方无淋巴结转移 93.5% * 淋巴转移问题 １９４０年　coller 资料表明 如果癌肿位于直肠横皱襞以下当然可能发生侧方转移 癌肿下缘在齿状线上3cm的不形成侧方淋巴结转移 直肠中动脉在直肠侧韧带中走行，只要能清除直肠侧韧带，就能彻底清除侧方途径的淋巴系统 保持肛门功能的肛提肌在直肠侧韧带下方，只要保留肛提肌就可保留肛门的功能 * * 淋巴转移问题 以上资料证实 Miles的“所有直肠癌均向上方、侧方、下方三个途径扩散“的观点是不全面的 * ２０世纪中期，Dixon提出前切除术 即在癌肿根治的前提下，力图保留肛门的正常部位和功能，所以应运而生了保肛手术，即Dixon手术。 * Dixon手术适应症： 局限性直肠癌，癌肿下缘距直肠癌6公分 无明显淋巴结转移和局部浸润 * * 结果 保留了肛门，免除了腹壁人工肛门的不便，病人易于接受 尿潴留、男性性功能障碍均较Miles手术有所减轻，而且恢复快。 * 不足之处 排便功能障碍，绝大多数病人术后大便次数增多，每日可达10 余次稀便，需一年左右方可恢复 易形成肛门狭窄、肠管蠕动功能差,排便困难。 * 　 在２０世纪前８０年间，尽管施行了Miles手术和 Dixon手术，直肠癌的局部复发率仍在30%－50%左右，五年生存率在50%左右。 *