（参考课件）脑梗塞查房.ppt

三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （一）潜在并发症：坠积性肺炎、感染性休克、脑出血等 与患者长期卧床、溶栓有关 护理目标:减少并发症的发生或发生后及时处理 护理措施:（1）、 抬高床头30度，防止坠积性肺炎发生，特别在进食时，经常协助病员更换卧位。（2）、协助病员翻身拍背、教会陪护拍背排痰的方法。多饮水，防止呛咳。若痰液不能咳出、必要时给予吸痰。 （3）、 密切观察病员生命体征、若出现休克症状给予休克卧位中凹位，抬高头胸部20o，抬高下肢30o，有利于呼吸和静脉血回流，及时抗休克治疗。 （4）密切观察患者口腔黏膜 、消化道、膀胱等是否有出血。 （5）观察有无恶心、呕吐、头痛等颅内出血症状,如有异常及时通知医生。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （二）急性意识障碍：与脑血管梗塞、感染、睡眠休息差有关 护理目标:病人能够保持良好的意识水平，表现为意识清楚或意识障碍无进一步加重。 护理措施：（1）、评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关疾病的病情情况，发现异常及时报告医生和记录。 （2）、安全护理措施：增设床档，降低床的高度；在床挡上绑床单，防止碰伤；设专人24小时陪护，防止病员烦躁时坠床。 （3）、一般护理措施 ，做好病人个人卫生、口腔清洁、防止尿路感染、压疮感染、创造良好的睡眠环境。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （三）、营养失调低于机体需要量： 与患者进食量少，发热、腹泻有关 护理目标: 保持患者良好的营养状态 * 护理措施：（1）、加强营养,增加摄入营养物的品质和数量，增加优质低蛋白高维生素易消化饮食，鼓励病员进食，病员进食时应细嚼慢咽防止噎呛。恢复期鼓励病员自己进食。 （2）、加强口腔护理，保持口腔清洁，注意食物的色香味、增强食欲。 （3）、定期检查血红蛋白等营养指标、多给予含铁食物：如：瘦肉、香菇、木耳、猪肝、菠菜等。 （4）、遵医嘱静脉给予营养支持治疗。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （四）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、乏力、营养失调有关 护理目标：压疮愈合，无难免压疮发生。 护理措施：（1）、加强营养，保持良好的营养状态。（2）、加强皮肤护理，保持皮肤及床单元整洁，睡气垫床，加强翻身，翻身时避免拖拉拽，教会陪护正确使用压疮垫，防止坠床，给予床档保护。 （3）、 患者解大便后及时清洗肛周，动作轻柔，保持肛周皮肤清洁、避免污染压疮创面。（4）、动态观察压疮的创面变化情况，及时给予压疮换药，减少骶尾部受压，严格床旁交接皮肤。（5）、保持肛周皮肤清洁、干燥，必要时予以留置尿管。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （五）有尿路感染的危险：与长期卧床，保留尿管、机体抵抗力低下有关 护理目标：无尿路感染发生 护理措施：（1）、病员有尿潴留时尽量先诱导排尿，若尿液仍然不能排出才给予保留导尿，病员能自行排尿后及时拔除尿管。 （2）、使用防逆流尿袋，每周更换一次尿袋,防止更换尿袋时增加感染的机会，每天进行尿道口消毒两次。（3）、给病员翻身时先将尿液放完，尿袋底于耻骨联合，放于合适的位置，防止翻身时拔出尿管。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （六）体温过高：与感染有关 护理目标: 保持体温在正常范围内 护理措施：（1）、密切观察患者体温变化情况，做好发热护理。 （2）、监测患者体温，遵医嘱用药，给予物理降温后30分钟复测体温，若出汗后及时更换衣服 ，擦干汗液，嘱多饮水，补充丢失的水分。 （3）、观察患者咳嗽咯痰情况，定时翻身拍背 。 （4）、做好口腔护理，保持口腔清洁，给予清淡易消化饮食。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （七）肢体活动障碍：与长期卧床，双膝关节疼痛有关  护理目标：病人能配合进行语言和肢体功能康复训练 护理措施：（1）、病员病情稳定后及时进行康复训练、协助病员尽早下床活动。 （2）、在床上适当活动肢体，防止肌肉废用性萎缩，给予按摩患侧肢体，肢体保持功能位。 （3）、水肿明显时注意抬高患肢，必要时遵医嘱给予利尿剂。 * 三、护理诊断、相关因素、预期目标、护理措施 （八）