耳鼻喉外科质量与安全管理手册（2022年版）.doc

PAGE 科室质量与安全管理手册 科室质量与安全管理手册 （耳鼻喉外科） 2022年版 2021年12月制订  目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、医院质量与安全管理组织架构图…………………………1 二、科室质量与安全管理组织架构图 ………………………2 三、医院四级质控架构图………………………………………3 四、科室质量与安全管理小组人员组成与工作重点…………4 五、科质量与安全管理小组工作职责…………………………6 六、科室质量与安全管理小组会议制度………………………8 七、科室质量持续改进工作计划………………………………9 八、科室质量与安全检查计划安排表…………………………11 九、科室质量与安全管理知识培训计划安排表………………13 十、科室质量与安全管理质控指标统计表……………………14 十一、科室重点病种、重点手术质量指标统计表……………17 十二、科室质量与安全管理小组工作记录……………………18 十三、科室质量与安全管理指标分析…………………………30 十四、科室重点病种/重点手术质量指标分析…………………42 十五、科室质量与安全管理工作会议记录……………………46 十六、科室质量与安全管理知识培训学习记录………………70 十七、科室质量与安全管理工作年终总结……………………94  手册填写要求 1.成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组，并设有质控员。 2.手册由科主任指定质控员负责填写及保管，字迹清晰，按时记录。 3.制定科室年度质量与安全管理小组工作计划。 4.制定科室年度质量与安全管理检查计划。 5.制定科室年度质量与安全管理培训计划。 6.每月统计分析本科室质量控制指标完成情况。 7.每季度统计分析本科科室重点病种、重点手术质量控制指标完成情况。 8.按照“质量与安全管理检查计划安排表”，每月开展自查工作并记录，对反复出现或较严重的缺陷问题，运用质量管理工具进行持续改进。 9.对职能部门下发整改要求的质量缺陷及科室自查存在问题制订改进措施，并组织落实及评价，科室主任审阅签名，交相关部门审查。 10.每月月底组织召开科室质量与安全管理工作会议，由科主任主持，总结分析上月科室质量与安全管理工作开展情况。 11.次年1月底对本年度科室质量管理情况进行总结。 12.本手册要求各科室于次年2月底前交质控办审核，审核标准参照附表：“科室质量与安全管理手册评分标准”执行，本手册审核结果纳入科室质量管理工作考核范畴。 PAGE 序号 项目 评分点 分值 检查情况 得分 1 科室质管工作计划(5分) 内容完整，质管重点突出 5分 2 每月质控指标填写（10分） 数据填写完整 10分 3 科室质管每月自查（30分） 3.1每月均开展质量与安全自查 5分 3.2提出存在问题 3分 3.2能对存在问题持续追踪整改、有成效 10分 4 科室质控指标超标、异常分析（15分） 4.1原因针对性分析 5分 4.2提出具体整改措施 5分 4.3能持续追踪整改、有成效 5分 5 重点疾病、重点手术指标分析（15分） 5.1原因针对性分析 5分 5.2提出具体整改措施 5分 5.3能持续追踪整改 5分 6 每月科室质管会议（20分） 6.1每月质管工作完成情况 10分 6.2提出存在问题 5分 6.3针对问题制订改进措施 5分 7 科室质管工作年终总结（5分） 7.1本年度质管工作完成情况 5分 7.2存在问题 2分 7.3改进措施 5分 7.4次年质管工作重点 5分 注：评价结果分四档次，优秀：得分≥90；良好：80≤得分＜90；一般：60≤得分＜80；不及格：得分＜60。由质控办年终完成评价。 附表：科室质量与安全管理手册评分标准 PAGE PAGE 2 PAGE 2 一、医院质量与安全管理（三级质管）组织架构图 医院质量与安全管理委员会 医院质量与安全管理委员会 （院长第一责任人） 质量与安全管理办公室 质量与安全管理办公室 决策 实验室生物安全管理委员会医学伦理委员会输血管理委员会病案管理委员会后勤管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医用设备管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会 实验室生物安全管理委员会 医学 伦理委员会 输血管理委员会 病案管理委员会 后勤管理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医用设备管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 护理质量与安全管理委员会 医院感染管理委