（参考课件）老年患者术后谵妄.ppt

术后睡眠紊乱 术后神经功能障碍亦和谵妄有关，特别是谵妄的发生率和睡眠功能紊乱有关 导致睡眠紊乱的因素很多，如外科手术创伤、饥饿、病房噪音以及日间护理操作等 * 发病机制 神经递质学说 1 应激反应假说 2 睡眠-觉醒周期障碍 3 其他 4 * 神经递质学说 脑内递质水平异常被认为是谵妄发生的主要病理生理基础，包括乙酰胆碱、多巴胺、褪黑激素的代谢异常和脑内炎性反应异常，其中胆碱能系统功能受损尤为重要 * 神经递质学说 谵妄患者的血浆和脑脊液中乙酰胆碱水平降低，直接证实了谵妄的中枢胆碱能递质传递受损学说 * 神经递质学说 血清抗胆碱能活性（SAA）和谵妄发生密切相关，SAA对谵妄发生的预测准确率高达100% SAA增加与外源性药物的作用有关，而有些急性病过程中内源性抗胆碱能物质可能增加 老年患者Ach生成减少 * 应激反应假说 应激反应可以增加POD的发生率,血清皮质醇水平增高可能在POD的病理生理过程中发挥重要的作用 * 应激反应假说 糖皮质激素水平增高可损害海马功能,导致注意力不集中和认知障碍有关 海马对下丘脑-垂体-肾上腺轴有重要的调节功能，海马功能受损进一步增加皮质醇的生成，形成恶性循环 * 睡眠-觉醒周期障碍 褪黑激素在术后患者睡眠紊乱中起着重要的作用 正常情况下,褪黑激素的分泌呈现出昼夜节律的变化,维持白天清醒和夜间睡眠的清醒-睡眠周期 * 其他 脑代谢水平学说认为，凡是能降低脑氧化代谢物质的供应、吸收和利用的因素都可以引起谵妄的发生 * 诊断 目前最广泛应用的是国际通用精神错乱评估法（CAM),是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段 CAM表以谵妄的临床特征分为4个项目，分别为①精神急剧变化且起伏②漫不经心或疏忽③思维混乱④知觉改变，若出现①+②+③或④中任意一项即可诊断 * 预防 30～40%的术后谵妄是可以预防的，早期干预、治疗危险因素 术前尽可能将患者全身状态调到最佳，术前访视,在麻醉和手术过程中，尽量不用可引起谵妄的药物 * 在围手术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整水、电解质和酸碱平衡紊乱 麻醉恢复期尽量减少不良刺激。 加强术后管理，避免术后并发症出现 患者出现精神症状，要明确诊断，尽早治疗，注意改善病室环境，营造安静舒适的氛围 * 药物治疗 支持治疗 治疗 * 支持治疗 保持病房内足够的光线和室温 提供足够的空间，不摆放不必要的物品保证患者在需要时能使用眼镜、假牙及助听器 保持病房安静，维持患者充足的睡眠 在病情许可的情况下，鼓励患者部分生活自理，保持患者的活动水平 * 支持治疗 使用患者熟悉的物品（如日历、挂钟等），提高患者的定向力 保证患者机体的营养及水分 尽量减少使用物理或化学疗法或者不必要的尿管等刺激，使制动减到最少 * 药物治疗 对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，要尽快行血生化、脉搏血氧测定或者动脉血气分析、胸片等检查，寻找病因 全麻苏醒期患者出现急性谵妄可用丙泊酚30-50mg静脉注射 疼痛引起的谵妄，在确保患者安全的情况下给予止痛治疗 在无禁忌症的情况下也可以给予微量右美托咪啶泵注 * 术后康复期，在控制感染、镇静、吸氧和加强心理疏导的前提下，效果不明显的患者，可选择对症治疗。 氟哌啶醇是治疗谵妄最常用的药物 有研究发现利培酮改