（参考课件）颅脑损伤的护理查房PPT.ppt

一例颅脑损伤患者的护理 合肥市第二人民医院 ICU 汪丽 概述 颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的10—20%， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。 2 主要内容 病史汇报 护理查体 颅脑损伤相关知识 护理诊断 护理措施 3 一、病史汇报 患者，朱子文，男，23岁，住院号：154416 系“头部外伤1小时余伴意识障碍”于2015年9月5日凌晨急诊入院。患者1小时余前不慎因头部外伤，当时具体情况不详，由120急诊送于我院急诊科，急诊行气管切开术；并行头颅CT提示脑室出血、脑室铸型、蛛网膜下腔出血，右额骨粉碎性骨折，胸部CT提示双侧气胸，手术室予头面部伤口急诊清创缝合，胸外科予双侧胸腔闭式引流，骨科予左上臂伤口清创缝合，后收住我院脑外科，脑外科予患者行双侧侧脑室额角穿刺外引流术，术后患者呼吸不规则，予呼吸机辅助呼吸，因病情危重， 于2015-9-5 5：40 转入我科进一步诊治。平车推入，监护仪示：HR:79次/分 BP:113/88mmHg RR:27次/分 SPO2:94%，T:36 ℃ 。深昏迷，GCS 4分双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失 4 一、病史汇报 入科后予以清理气道后，继续机械通气维持生命体征；患者深昏迷，使用神经节苷脂及依达拉奉行脑保护治疗、呋塞米泵入利尿、甘油果糖联合托拉塞米脱水利尿、氨甲环酸止血、苯巴比妥防治抽搐等措施综合抢救治疗，完善血常规、急诊生化等检查 入科急查血气分析显示 PH 7.293 PO2 67mmHg PCO2 44.1mmHg BE -5mmo/L LAC 4.42mmol/L 末梢血糖：7.7mmol/L 5 一、病史汇报 初步诊断: 开放性颅脑外伤 开放性颅底骨折 右侧顶骨骨折 脑出血 脑室铸型 弥漫性轴索损伤 脑肿胀 闭合性胸部外伤 双侧气胸 左侧肱骨骨折 多发胸椎、腰椎压缩性骨折 侧脑室穿刺引流术后、 气管切开术后、 双胸腔闭式引流术后 左上肢清创缝合术后 颌面部外伤、多发皮肤擦伤 6 一、病史汇报 实验室检查 项目 RBC 10^12/L 4-5.5 HGB G/L 120-160 WBC 10^9/L 4-10 N% 46-76.5 K+ mmol/L 3.5-5.5 Na + mmol/L 135-148 9.5 2.96 96 14.08 87.6 4.5 140 9.6 4.3 147 28.8 91.9 9.7 3.41 111 17.98 81.2 3.33 160 7 一、病史汇报 9-5 12：00 患者有发热，38℃以内，予物理降温； 9-7 7：00 体温42℃,遵医嘱予以冬眠合剂，冰袋冷敷 9-5 14：30 患者血压低，遵医嘱予以多巴胺、去甲肾静脉持续应用 9-7 11：35 患者临床死亡 8 二、护理查体 四史：现病史 深昏迷,双眼睑肿胀，右侧眼睑周围淤血青紫明显，左侧眼睑不能闭合，双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失,双侧脑室引流畅，引出血性液体，气管切开状态，少量渗血，接呼吸机辅助呼吸 胸廓无明显畸形，双侧活动一致， 双肺呼吸音粗糙双侧无明显湿罗音及痰鸣音，双侧胸腔闭式引流畅，水珠波动明显，未见明显液体引出；心率，律整，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音 腹部平软，肠鸣音消失，左上肢肿胀，纱布包扎中，无畸形，骨擦感明显，四肢软瘫，无水肿，无紫绀，双侧巴氏征未引出。 保留导尿畅，引出黄色尿液 下 触 上 视 听 洗手 准备物品 9 二、护理查体 既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详 五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力，无法评估 六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估 10 三、颅脑损伤相关知识 概述 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；