（参考课件）高血压与肾脏损害.ppt

肾脏病理改变 肾脏外观 细颗粒状肾萎缩 小动脉病变 入球小动脉壁玻璃样变，小叶间动脉 及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚， 导致血管腔狭窄，供血减少 肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化，部分肾小球代偿性 肥大，肾小管变性、萎缩，肾间质纤维化 * 肾血管的基本病变 * * 良性小动脉性肾硬化症 与慢性肾炎等比较肾功能损害 进展较缓慢， 贫血出现较晚且轻 肾小管浓缩功能异常（早） 晚期出现肾小球 功能减退 临床特点 较长期的HP （10-15y） 尿检轻度异常 常伴高血压视网膜动脉硬化 及HP心、脑并发症 * 临床诊断 原发性HP 在蛋白尿出现前，有5-10年的持续性HP（一般150/90mmHg） 轻中度蛋白尿 合并视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变 除外原发性及其他继发性肾脏病变。 必须条件 * 临床诊断 年龄在40-50岁以上； 有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭； 有脑血管病变； 血尿酸升高； 肾小管功能损害先于肾小球功能损害； 病情进展缓慢。 辅助或参考条件 * 高血压肾损伤 背景 高血压肾损伤 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症-血压急剧升高，舒张压超过130mmHg,眼底呈III级（出血、渗出）或IV级病变（视乳头水肿），发生率1-4%，63-90%累及肾脏。 * 病理表现 小动脉 肾实质 入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素坏死， 小叶间动脉和弓状动脉严重内膜增厚， 管腔高度狭窄至闭塞， 使血管断面呈洋葱皮样外观。 肾小球出现以缺血病变为主，还可出现节段性纤维素样坏死，并可有新月体形成，肾小球病变进展迅速，很快导致硬化，并继发肾小管萎缩，肾间质纤维化。 * * * * 临床表现 血压明显升高，舒张压超过130mmHg; 视网膜出血、棉絮状渗出及视乳头水肿等； 肾脏损害：蛋白尿、血尿，肾功能进行性恶化，数周或数月进入终末期肾衰竭； 其他靶器官损害。 * 诊 断： 有恶性高血压，且属于原发性； 有蛋白尿和血尿； 肾功能进行性恶化。 防 治： 积极降压，保护靶器官！ 切忌过快过猛，在2-6h内缓慢降至160-170/100-105mmHg,或血压下降最大幅度为治疗前25%，后逐渐达目标值。 * 高血压肾损害 背景 高血压肾损害 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压肾硬化症 高血压肾损害的治疗 * CKD需要更严格的血压控制目标 美国JNC 7/ 2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南2004 （实用本）  合并肾病的高血压 ≤ 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 ≤ 130/80mmHg 蛋白尿?1g/d的个体 ≤ 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72. Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53. * 高血压治疗目标 主要目标：血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（≥65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下； 脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况 2010《中国高血压防治指南》 * 治 疗：CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益 3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为 ＜(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事 件未进一步改善 Upadhyay A, et al. Ann Intern Med, 2011, 154: 541-548. * 2013 ESH/ESC高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg 目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年患者,SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg,如能耐受也可考虑降 至140mmHg ≥80的老年患者，SBP≥160mmHg ，应降至150-140mmHg 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension * 高血压治疗合理目标血压是多少？ 多数患者血压目标为140/90mmHg 老年患者目标SBP稍高 140-150mmHg 糖尿