高血压社区随访管理PPT课件.ppt

高血压患者个体化目标管理 根据患者的现有疾病状况及并存疾病，设定疾病控制总目标。 把总目标分解成多个小目标，并逐步实施，最终达到总目标。 * 半年内使所管理的高血压人群血压达标 阶段性目标 : 时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药 所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少1项 危险因素进行行为或生活习惯调整 知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少1项危险因素程度正在下降 90% 60% 第六个月 至少1项危险因素程度继续下降 90% 60% * 高血压服药率的变化 n=867 % 随访例1 * (N=867) DMaP后血压达标率从37%提升到77% 高血压三级患者基本没有 随访例2 * 药物服用对高血压患者血压的影响 经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况 经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况 随访例3 * 随访管理的成功关键 建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随访制度； 随访信息准确、及时收集及录入； 严格随访的质量管理； 及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差； * * 内 容 随访管理的目的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧 高血压双向转诊的要求 * 处于 低危险 状态 健 康 疾 病 进入 疾病危险状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 不同 的预 后 疾 病 高血压的发展过程 康 复 社区 社区 三级医院 * 高血压双向转诊的要求 基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服务，避免延误病情 同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医院，从而减轻患者的就医负担。 * 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和转科医生各自的优势和协同作用 * 由基层医院向上级医院转诊（一） 对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊： 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级以上 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况 * 由基层医院向上级医院转诊（二） 对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊： 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断 其他难以处理的情况 * 由基层医院向上级医院转诊（三） 对于随诊患者，有下列情况之一者向上级医院转诊： 规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制 血压波动很大，临床处理困难者 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应 * 由基层医院向上级医院转诊（四） 高血压急症和亚急症 此类患者须就近做紧急处理，将血压降至≤160/100mmHg或在原血压基础上降低20%~25%后尽快转诊。 * 由上级医院向基层医院转诊 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 * * * * * * * * * * * * 高血压社区随访管理 * 高血压的社区管理实施步骤 一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标 * 内 容 随访管理的目的和意义 不同人群随访管理 随访的方式和技巧 * 随访管理的定义 随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。