休克的诊断标准及鉴别诊断(2).pdf

休克的诊断标准及鉴别诊断 ①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过 100次／ min， 细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时 间大于 2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于 30ml/h 或无尿； ⑤收缩压小于 10．64kPa （80mmHg）；⑥脉压小于 2 ．66kPa （20mmHg）； ⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降 30 ％以上。凡符合①，以及②、 ③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。 鉴别诊断： （一）心原性休克的鉴别诊断：心原性休克最常见于急性心肌梗 塞。根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果， 确诊急性心肌 梗塞一般并无问题。 在判断急性心肌梗塞所致的心原性休克时需与下 列情况鉴别：①急性大块肺动脉栓塞（鉴别要点参见 心肌梗塞 ）。 ②急性心包填塞。 为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、 脓液或血液， 压迫心脏所致。患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创 伤等情况。此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心 音遥远，颈静脉充盈。 X 线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压 或兼 ST段弓背向上抬高和 T 波倒置，超声心动图、 X 线 CT或 MRI显 示心包腔内液体可以确诊。③主动脉夹层分离（参见 心肌梗塞 ）。 ④快速性心律失常。包括心房扑动、颤动，阵发生室上性或室性心动 过速，尤其伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于判别。⑤急性主 动脉瓣或二尖瓣关闭不全。由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功 能不全等所致。此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超 声心动图和多普勒超声检查可确诊。 （二）低血容量性休克的鉴别诊断：急性血容量降低所致的休克 要鉴别下列情况：①由出血。胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出 血，最后排出体外诊断不难。 脾破裂、肝破裂、破裂、主动脉瘤破裂、 破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。此时除休克的临床表现外 患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴 道后穹窿穿刺有助于诊断。 ②外科创伤。 有创伤和外科手术史诊断一 般不难。③糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。 （参见 糖尿病 ）。④急性出血性胰腺炎。 （参见 胰腺炎 ）。 （三）感染性休克的鉴别诊断：各种严重的感染都有可能引起休 克，常见的为：①中毒性细菌性痢疾。多见于儿童，休克可能出现在 肠道症状之前， 需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。 ②肺炎双球菌 性肺炎。也可能在出现呼吸道症状前即发生休克。 需根据胸部体征和 胸部 X 线检查来确诊。 ③流行性出血热。 为引起感染性休克的重要疾 病。④暴发型脑膜炎双球菌败血症。以儿童多见，严重休克是本病特 征之一。⑤中毒性休克综合征。为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇 女月经期使用阴道塞，导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收；亦见于儿童皮 肤和软组织葡萄球菌感染。临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌 痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。