医院感染管理科运用PDCA循环提高多重耐药菌防控措施执行率品管圈成果汇报.pptx

运用PDCA循环提高多重耐药菌防控措施执行率 项目部门：医院感染管理科 汇报人：XX 运行时间：2019年1月—2019年7月 科室简介 医院感染管理科专职人员职责 （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。 （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。 （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。 （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作：新冠疫苗预防接种，基层医疗机构新冠防控督导，校园防控督导，健康扶贫督导，预检分诊体温检测、核验健康码行程码等。 同舟共济，真抓实干 汇报内容 CONTENTS P 计划阶段 D C A 实施阶段 检查阶段 处理阶段 同舟共济，真抓实干 计划阶段 同舟共济，真抓实干 选题背景 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β -内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β -内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 摘自《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发〔2011〕5号 同舟共济，真抓实干 选题背景 主要危害： 一、有多重耐药的患者住院时间延长，增加医疗费用。 二、细菌耐药性，迫使人们加大对抗生素的使用量，增加药物对人体的不良反应，甚至会引起二重感染。 三、细菌耐药是人体的内外环境引起变化，对人体的健康形成新的挑战和威胁。 四、细菌耐药，迫使人们花大量的精力，人力和财力去研究新的抗生素，引起资源的巨大浪费。 五、细菌耐药性的增强，将使人类面临严重感染时，将走到无药可用的境地。 多重耐药菌(MDROs)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，预防和控制多重耐药菌感染，是提高医疗质量、保障患者安全的重要举措。 同舟共济，真抓实干 选题背景 2018年多重耐药菌感染病例现场查房发现医务人员对多重耐药菌相关知识的隔离措施落实不到位、医务人员防护意识差等现象。为此我们将这一问题纳入PDCA循环，通过持续改进，进一步提高多重耐药菌防控措施的执行力。 同舟共济，真抓实干 选题依据 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.20.5.1/4.20.5.2/4.20.5.3 同舟共济，真抓实干 项目定义 监测指标：多重耐药菌防控措施执行率 一个正确执行了所有防控措施的多重耐药菌检出例次，记为1；实际执行如有遗漏或不正确，记为0。参考资料：《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南（2016版）》P239 同舟共济，真抓实干 CQI小组成立 CQI小组人员构情况 制表人：XX 日期：2019年1月22日 同舟共济，真抓实干 序号 姓 名 科室/部门 职务/职称 分工 1 医院感染管理科 主任/副主任医师 组长/协调项目实施 2 医院感染管理科 副主任/副主任护师 组员/分析原因、拟定对策 3 医院感染管理科 副主任/主治医师 组员/分析原因、拟定对策、整理总结 4 重症医学科 副主任/主治医师 组员/实施对策 5 神经外科 感控医生/副主任医师 组员/实施对策 6 骨科 副主任/副主任医师 组员/实施对策 7 肾内风湿科 护士长/主管护师 组员/实施对策 8 心血管内科二病区 院感专员/轮科医师 组员/实施对策 9 三甲办 院感组内审组组长 组员/分析与整理数据 10 三甲办 院感内审组组员 组员/分析与整理数据 活动计划 同舟共济，真抓实干 现状调查 制表人：XX 日期：2019年1月23日 同舟共济，真抓实干 设定目标值 120.00% 100.00% 参考资料：《多重耐药菌医院感染预防与控 80.00% 制技术指南（试行）》：重视多重耐药菌医院 60.00% 40.00% 20.00% 现状值 目标值 感染管理。医疗机构应当高度重视