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BNP和NT-proBNP NT- proBNP 无生理活性 血液半衰期较长(120min) 血浆和血清稳定性好 清除:肾脏 肾病病人水平相对高 BNP的1-10倍 BNP 有生理作用 血液半衰期短(22min) 血浆和血清稳定性差 清除:C受体、少数肾脏及中性内切酶 受肾功能影响小 * BNP的生理作用 1. 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌, 提高肾小球滤过率,利钠、利尿 2. 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前负荷 3. 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 4. 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 5. 抑制纤溶酶原激活物抑制物(PAI) 抗血栓形成 心血管系统——保护作用 * NT-proBNP 影响因素:年龄、性别、肾功能和体重等,老龄、女性、肾功能不全时升高,肥胖者降低 NT-proBNP水平根据年龄和肾功能不全分层如下:肾功能不全1200ng/L Age 50岁 50-70岁 70岁 NT-proBNP(ng/L) 450 900 1800 * 急性左心衰诊断 * 治疗目标 本病为危重急症 要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗 改善急性心衰症状,稳定血流动力学状态,维护重要脏器功能,避免急性心衰复发,改善患者远期预后 * 临床评估和处理流程 * 一般处理 体位:半卧位或端坐位,双腿下垂,减少回心血量 吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显者,可采用鼻导管、面罩给氧或无创、有创呼吸机辅助呼吸,使SaO295%,无低氧血症的患者不常规应用,这可能导致血管收缩和心输出量下降 出入量的管理:限水、限盐、负平衡(500ml-3000ml,根据病情确定) * 药物治疗 急性左心衰 药物治疗 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管收缩剂 激素 其它:抗凝 * 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人,早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率 3~5mg iv, 15min可重复 5~10mg 皮下或肌肉注射 颅内出血,神志障碍,休克,慢性阻塞性肺疾病,支气管哮喘禁用 * 利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用利尿剂:呋塞米、托拉塞米和托伐普坦 呋塞米: 20-40mg静脉注射,继之静脉点滴5-40mg/h,起初24h总量不超过160mg * 托伐普坦 血管加压素V2受体拮抗药 (非肽类AVP2受体拮抗剂) 指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者,可显著改善充血症状,且无明显短期和长期不良反应 研究显示,该药可快速有效降低体质量,对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响 建议剂量7.5-15mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d * 血管扩张药物 应用指征:急性心衰的早期阶段,SBP是评估此类药物是否适宜的重要指标,SBP110mmHg 可安全使用,90-110mmHg 谨慎使用,90mmHg 禁忌使用 作用机制:降低左右心室充盈压和全身血管阻力,从而减轻心脏负荷,但没有证据表明血管扩张剂可改善预后 常用药物:硝酸酯类、硝普钠和重组人BNP * 硝酸甘油 主要扩张静脉,减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用 特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 舌下含化0.3~0.6mg/次,静脉注射时初始量5~10μg/min,5~10min增加5μg/min 至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg,原有高血压者下降不宜超过原血压20% * 硝普钠
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