抗凝药物的认识PPT参考幻灯片.ppt

小结一 1、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总称。 2、凝血因子分为主要凝血因子与凝血辅因子两大类。 3、主要凝血因子包括参与内源途径的凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅷ，外源途径的Ⅶ、Ⅲ（组织因子 TF）、Ⅸ因子，共同途径的Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ因子，以及参与所有途经的Ⅳ因子即Ca2+。 4、辅助凝血因子包括Fitzgerald因子、Fletcher因子（激肽释放酶原)，以及von-Willebrand 因子（血管性假血友病因子）。 小结二 1、大多数凝血因子是蛋白酶，同时也是酶的作用底物。 2、启动因素激活某一个凝血因子后，凝血因子便按顺序依次激活（蛋白酶水解），形成“瀑布”效应反应链。 3、内源性凝血途径由血管受损内膜下胶原纤维或玻璃其他带负电荷的异物表面激活Ⅻ因子启动；外源性凝血途径由损伤组织释放的因子Ⅲ启动；共同凝血途径从Ⅹa因子起始。 新的凝血机制观点 1、内源性途径与外源性途径之间存在着功能的交叉，外源性的因子Ⅶa和Ⅲ形成的复合物可直接激活Ⅸ因子，从而代替了Ⅺ和Ⅻa因子的功能。 2、细胞的血液凝固模型研究表明：因子Ⅸa/Ⅷa激活Ⅹ因子的能力是TF/ Ⅶa的50 倍，因此，在TF介导的Ⅱa因子形成过程中，Ⅸ因子可能处于中枢地位。 3、Ⅻ因子的裂解产物和Ⅸa因子也能激活外源性的因子Ⅶ。 4、凝血酶除促进纤维蛋白形成外，还通过激活血小板蛋白酶激活受体信号转导通路，激活血小板，促使血小板α颗粒释放Ⅴ因子，还提供血小板因子3反应表面，中和肝素，Ⅱa 还可激活Ⅴ、Ⅷ放大因子，激活Ⅺa因子，催化Ⅱ因子加速自身 Ⅱa因子形成等，因此，在新的凝血机制观点中，PLT 与Ⅱa因子的作用地位得到加强。 5、Ⅻa 因子不参与生理、病理性血栓形成，但参与接触性（异物）血栓形成。 抗凝药物的发展简史 Alban. Eur J Clin Invest 2005 有效、安全、方便 1930s 1940s 1980s 1990s 2000s 普通肝素: 多个作用靶点，注射 VKAs: 多个作用靶点，口服 LMWHs: 多个作用靶点，皮下注射 直接凝血酶抑制剂: 单个靶点，口服和注射 间接Xa因子抑制剂:双靶点，注射 直接Xa因子抑制剂单个靶点，口服 现在 DTIs, direct thrombin inhibitors 肝素抗凝机制 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426 肝素 组织因子 抗凝血酶III 内源性凝血途径 普通肝素是1916年由美国约翰霍普金斯大学医学院生理系大学生McLean J发现的，1937年由加拿大Best C H 与Murray G首次应用于临床。 肝素 1、肝素平均相对分子质量15000 ，对Ⅹa因子与IIa因子的作用强度比为1∶1。 2、普通肝素可与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）分子中的赖氨酸残基结合而改变其构型，变构后的 AT-Ⅲ可与凝血因子Ⅱａ、Ⅸａ、Ⅹa、Ⅺａ、Ⅻａ结合成复合物使其失去活性而起到抗凝作用，因此普通肝素对凝血的3个阶段都有抑制作用。 3、口服普通肝素在消化道内不能吸收，静脉注射可即刻发挥抗凝作用。普通肝素激活 PLT 作用较强，能被血小板因子4（PF4 ）中和，需根据体重调整剂量。 4、普通肝素的主要不良反应是出血，肝素诱导的血小板减少症，还有骨质疏松、嗜酸性粒细胞增多。 * 普通肝素并非临床的最佳选择 ATIII + Xa + IIa (1:1 ratio) 普通肝素 1930s ATIII + Xa 静脉间接 Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接 凝血酶抑制剂 2004 ATIII + Xa + IIa(Xa IIa) 低分子量肝素 1980s II, VII, IX, X(Protein C,S) 华法林 1940s Xa 口服直接 Xa抑制剂 2008 40年代华法林进入临床 IIa 静脉直接 凝血酶抑制剂 1990s 华法林 1、华法林为维生素Ｋ拮抗剂，1939 年由 Link K P发现，1953年首次用于临床。 2、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝中首先合成为前体，无抗凝活性，这些凝血因子的氨基末端谷氨酸残基需在维生素Ｋ参与下羧基化，才具有抗凝生物活性。华法林可抑制此羧基化，从而发挥抗凝作用。 3、口服后很快自肠道吸收，90％与血浆蛋白结合。在肝中被细胞色素P450酶系代谢，代谢产物与葡萄糖醛酸结合由尿和粪便排出。 4、对于脑卒中等危险患者的长期应用较为方便，但给药方案复杂，停药后抗凝效果还能持续多天，而且可与药物、食物相互作用，产生不可预知的效应。 华法林并