一例真红细胞增多症患者的护理查房PPT参考幻灯片.ppt

三.体液过多--与心脏损伤，循环负荷加重有关（11.6） 目标：患者住院期间出入量基本维持平衡 措施：1.床头抬高30~45°，减轻心脏负担； 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛，减轻机体消耗； 3.遵医嘱严格控制补液速度及量； 4.遵医嘱应用利尿剂，准确记录24h出入量，Q2h记尿量； 5.护理操作集中，动作轻柔，减少刺激； 评价：出入量基本平衡(11.8医嘱负平衡)。 * 四.体温过高--与感染有关 目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平 措施：1.病室温湿度适宜，遵医嘱予物理降温（冰块、冰毯）； 2.遵医嘱合理使用抗生素（头孢西丁、益保世灵、乐灵）； 3.密切动态监测患者体温及生命体征； 4.注意血常规检查结果； 5.做好气管插管的护理，严格执行无菌操作制度； 6.保持全身皮损处清洁干燥，避免感染； 7.加强营养支持，增加机体抵抗力； 评价：患者体温38.5-40.2℃（11.8），11.10体温高峰下降38.6℃。 * 五.舒适的改变--与胸痛、约束及人工气道建立有关（11.6、13） 目标：患者不适感减轻或者消退 措施：1.床头抬高30~45°； 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，据评价效果适当约束； 3.做好各管道的安全护理； 4.Q2h翻身，保持患者及床单位的清洁平整干燥； 5.护理操作集中，动作轻柔，减少刺激； 6.保证病室声、光、温湿度适宜，保证患者有充足的睡眠； 评价：患者持续镇静状态(4-5分)，11.12镇静减量后偶有烦躁。 * 六.水电解质酸碱平衡紊乱(营养失调)--与体液丢失、疾病消耗及禁食应用利尿剂有关(11.7) 目标：住院期间能满足基本代谢需求 措施：1.密切监测体温变化，高热时及时对症处理； 2.遵医嘱适当镇静镇痛，降低机体代谢； 3.遵医嘱补液，控制液体入量，应用利尿剂准确记录24h出入量，Q2h记尿量； 4.监测生命体征，注意患者心电图变化及性质； 5.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案； 6.胃肠功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持(11.8)； 评价：11.10血钾得到及时纠正，血清Ag32.6g／L上升趋势(11.14)。 * 七.有皮肤完整性受损的危险--与镇静卧床、高热、疾病本身及消耗有关 目标：患者住院期间未出现压疮 措施：1.Q2h翻身，气垫床应用，保持床单位整洁干燥； 2.Qd进行压疮评分，动态评估皮肤状况； 3.患者发热时及时更换潮湿的衣物； 4.物理降温时加强观察，避免皮肤冻伤； 5.及时清理患者分泌物及排泄物，大便失禁时给予预防性保护贴膜或肛门应用肛门袋； 6.加强营养支持，增强机体抵抗力； 评价：患者未发生压疮。 * 八.自理能力丧失--与镇静、使用机械通气有关（11.6） 目标：患者基本生理需求得到满足 措施： 1.床头抬高30~45°，Q2h翻身； 2.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净； 3.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn； 4.主动与患者家属沟通，协助做好患者生活护理； 评价：患者生理需求基本得到满足。 * 九.潜在并发症：感染、心衰、感染性心内膜炎、一过性脑缺血和栓塞、DVT、心梗、心律失常及猝死 措施：1.床头抬高30~45°，密切监测生命体征神志及心电变化； 2.合理控制补液速度及量，准确记录24h出入量； 2.遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，评价药效； 3.护理操作集中，减少刺激，动作轻柔，严格遵守无菌原则； 4.合理使用抗生素，监测体温变化，定期观察血象，指导用药； 5.遵医嘱应用抗凝剂，观察有无出血倾向，如大便颜色、是否有血尿、胃肠减压、气道痰液情况，监测凝血功能； 6.协助床位医生临床诊疗，发现异常及时与医生沟通，控制疾