进入受限空间作业许可证.docx

进入受限空间作业许可证 编 号 施工单位 所属单位 设施名称 原有介质 主要危险因素 作业内容 填写人 作业人 监护人 采样分 析数据 分析项目 含氧量 可燃气体 分析人 采样时间 分析结果 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单， 并落实折装盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 打开设备通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制 通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标牌，设专 人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充措施 12 危害识别： 施工作业 负责人意见： 现场所属单位 负责人意见 安全环保部 审批意见 主管领导 审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名：