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关于医保检查工作的整改报告
2017年8月15日,贺州市社保局、平桂区社保局医保检查专家组对我院的医保工
作例行检查。检查中发现我院存在参保 院患者检查项目过多、治疗项目不合理等问题。
针对存在的问题,我院领导高度重视,立即召集医务科、护理部、医保办、财务科与临
床各科室召开专题会议,布置整改工作,组织全院进行了自查自纠。通过整改,医院医
保各项工作得到了完善,保障了就诊患者的权益,现将有关整改情况汇报如下:
一、存在的问题
(一)参保 院患者检查项目过多、无指征检查(如B 超、DR 等)、“套餐式”检
查。
(二)对参保 院患者开展的中医治疗项目(如推拿、针灸、敷药等)过多。
(三)专项护理 (会阴冲洗、口腔护理等)工作实施人群不合
理。
(四)部分康复治疗项目使用不合理 (院病人无明显阳性体征支持)。
(五)对儿童康复中心的患儿实行免押金 院。
二、整改措施
(一)严格规 院患者的各项检查,加大自查、自纠力度,要求医保办、医务科实时监
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测在院病人的检查情况,严禁无指征检查和“套餐式”检查。
(二)对中医治疗项目实行严格管理,要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历
中明确指出治疗部位与治疗时间,否者视为不规病历,进行全院通报,并处罚相应科室
和个人。
(三)由护理部组织成立专项工作组,立即开展专项护理工作排查,对不合理使用专项
护理工作的科室和个人立即要求整改纠正,同时记录在案,列入年度考核指标。
(四)由医务科组织检查长期 院病人的中频治疗、红外线治疗与各种康复治疗项目的
运用情况,发现不合理使用的立即整改纠正,并通报批评。
(五)对儿童康复中心的 院患儿立即采取收押金 院的方法。
三、今后工作重点
(一)加强医院对医保工作的领导,进一步明确了相关责任
1、明确院领导班子分工,指定一名副院长亲自负责医保医疗工
作。
2、完善了医院医保办公室建设,具体负责对医院医保工作的管理和运行。对临床科
室医保工作的管理设立了兼职医保联络员,制定“护士长收费负责制”等一系列规章制
度。全院从上到下,从到外,形成层层落实的医保组织管理体
系。
3、完善了医保办公室的制度,明确了责任,严格遵守国家、省、市、区的有关社保
医保法律法规,认真执行社保医保政策,按照有关要求,把我院医疗保险服务工作抓实
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做
好。
(二)加强了全院职工的培训,使每个医务人员都切实掌握政
策
1、组织召开院领导班子扩大会和职工大会,反复查找医疗保险工作中存在的问题,
对查出的问题进行分类,落实了负责整改的具体人员,并制定了相应的保证措
施。
2、组织全院医务人员的培训和学习,重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险
政策和相关的业务标准,强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施,使其在临床工
作中能严格掌握政策,认真执行规定。
3、利用晨会时间以科室为单 组织学习医疗保险有关政策与《基本医疗保险药品目
录》和医院十六项核心制度,使每 医务人员更加熟悉各项医疗保险政策,自觉成为医
疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。
(三)重视各环节的管理
医院的医保工作与医政管理关系密切 ,其环节管理涉与到医务、护理、财务、物
价、药剂、信息等众多管理部门,医院明确规定全院各相关部门重视医保工作,医保办
不仅要承受医院的领导,还要承受上级行政部门的指导,认真落实人社局的各项规定,
医保办与医务科、护理部通力协作,积极配合上级各行政部门的检查,避免多收或漏收
费用,严格掌握用药适应症与特殊治疗、特殊检查的使用标准,完善病程记录中对使用
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其药品、特治特检结果的分析,严格掌握自费项目的使用,严格掌握病员入院指征,全
院规住院病员住院流程,保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无
误。
贺州 济康复医院
二O一七年八月十六日
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