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pico原则--循证医学 How How to practice Evidence Based Medicine 黄晓明 【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法 和步骤。 【关键词】循证医学 ·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。 ·实践循证医学的 5 个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据， 效果评价。 ·循证医学并不否认临床经验。 在长期传统的临床医疗实践中， 医生往往根据经验、 直觉、 基础理论知识或 个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学 生说过“在 10 年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的 是没有老师能告诉你们哪一半是错的[1]。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生 十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学 （evidence-based medicine, E）BM的发展， 这个问题得到了很好地解决， EBM 已 被越来越多的医生接受， 成为代表当前医学实践的主流方法学。 对于社区医生要 想成为高素质的临床医生，必需了解 EBM 的基本概念和方法。 什么是循证医学 EBM 的创始人著名流行病学家 David Sacket将t EBM 定义为（2000 年[2]）：“慎 重、 准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据， 同时结合临床医生的个人 专业技能和多年临床经验， 考虑患者的价值和愿望， 将三者完美结合制定出诊疗 措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的 临床经验和知识技能， 分析并找出患者的主要临床问题， 应用最佳的科学证据作 出对患者的诊疗决策， 同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策， 从而尽可 能地取得最好的临床效果。 高素质的临床医生、 最佳的研究证据、 临床流行病学的基本方法和知识及患 者的参与是 EBM 的基础。临床医生是实践 EBM 的主体，对疾病的诊治和任何 处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践 EBM 的学术基础。最佳临床 研究证据是指对临床研究文献， 应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价 所获得的成果。 医生任何诊治决策的实施， 都必须通过患者的接受和合作， 才会 pico原则--循证医学 取得相应的效果，因此患者的参与和合作是实践 EBM 的关键之一。因此， EBM 是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。 循证临床实践的基本步骤 在临床中实践 EBM 包括 5 个步骤[3，] 有人用“FIREE ”来概括： F ：提出临 床可回答的问题（formulate an answerable queti；o：寻找证据（information searc ；R ：评价证据的可靠性（review of information and critical ）app；raisal E ：将证据应用于临床实践（employ your result in your clinical） p；raEct：ie 价实践效果（evaluate your performa）nc：e 下面通过一个临床病例具体阐述这 5 个步骤： 男性， 38岁。因“低热、腹胀近3 个月”入院。近3 个多月出现发热，体温 38℃ 左右，午后为著，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻 等。既往无相关病史，半年前同事患“结核病”。患者自20岁开始素食。体检： 体温 37.8℃，心率 80次/min，呼吸 20次/min，血压 130/80 mm Hg （1mmHg=0.133kPa ）。一般情况可，体型偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未 闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧，轻压痛，未及包块，移动性浊 音（+ ）。双下肢不肿。除血红蛋白（HB ）95 g/L、 ESR44 mm/1h 外，其他检验 指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部 B 超示：肝脾正常，腹水，下腔静脉和 门静脉未见血栓。超声心动检查示少量心包积液。腹水检查：常规黄色微浑，细 胞总数 3.20×1012/L，WBC 0.56 ×1012/L，单核细胞 0.96， 黎氏试验（+ ），总蛋 白（TP ）48 g/L,白蛋白（ALB ）27 g/ 血清腹水白蛋白梯度（SAAG ）6 g/L， 腺苷脱氨酶（ADA ）8.1 U/ 腹水培养无细菌生长，抗酸杆菌（-）。诊断考虑： 结核性腹膜炎，结核性心包炎。 1.提出临床问题： 临床问题可分为两类[4]：背景问题（background question） 和前景问题（foreground question）。背景问题是关于疾病的一般知识性问题， 如“什么是结核性心包炎”、 “抗结核药物有哪些”等，前景问题是医生在诊断 pi