集中隔离服务点使用登记表模板汇总.docx

集中服务点使用登记表模板汇总 （一）隔离人员健康监测登记表 （二）工作人员健康状况监测登记表 （三）工作人员体温记录表 （四）解除医学观察通知书 （五）核酸检测样本交接登记表 （六）集中隔离服务点防疫物资储备清单 （七）急救药品物品储备目录清单 （八）核酸采样点消毒记录 （九）含氯消毒剂（液）配制更换、浓度监测记录 （十）环境物表样本采集记录单 （十一）隔离期满复测人员信息登记表 （十二）（大堂）环境物表消毒记录 （十三）（清洁区）环境物表消毒记录 （十四）（缓冲区）环境物表消毒记录 （十五）（污染区）环境物表消毒记录 隔离人员健康监测登记表 姓名 身份证号 性别 来源地 抵达日期 电话号码 常住地址健康状况 隔离时间 籍贯 解除隔离时间 体温检测情况 测温日期 上午 下午 测温日期 上午 下午  隔 离 人 员 身体健康状况： 备注： 工作人员健康状况监测登记表 日期 姓名 体温（℃） 有无相关症状 （发热、 干咳、 乏力、嗅（味）觉减退、鼻 备注 上午 下午 塞、流涕、咽痛、结膜炎、 肌痛、腹泻） 备注： 1. 有流行病学史，并出现上述相关症状时； 2. 体温测量时间为上午 08:00 前，下午 14:00 （或 13:30 ）前。 工作人员体温记录表 日期 姓名 体温 日期 姓名 体温 解除医学观察通知书 同志: 您自 年 月 日至 年 月 日在集中隔离点进行医学观察，观察期间无相关异常症状， 经 次核酸检测结果均为阴性。 根据疫情防控指挥部关于新冠肺炎防控的相关规定，符合解除医学观察的 要求，现予以解除医学观察。您在解除隔离后，如果 出现发热、乏力、咳嗽、腹泻、嗅觉异常等不适症状， 请及时去发热门诊就诊。 感谢您的配合。 单位（盖章）： 送达人（签字）： 年 月 日 受送人（签字）： 年 月 日注：本通知一式二份，一份交被观察者，一份交卫生健康行政部门存档。 日期 时间 核酸检测样本交接登记表 样本份数 人员核酸 环境样本 血样  送检人 接收人 备注：该登记表一式两份，核酸检测机构留存一份，集中隔离服务点留存一份，执行双登记制度。 集中隔离服务点防疫物资储备清单 序号物资目录应急物 序号 物资目录 应急物 资储备 数量 1 防护服 2 靴套 3 N95 口罩 4 医用帽 5 鞋套 6 防护面屏 7 医用外科口罩 8 医用外科手套 9 外科手术衣 10 医用酒精 11 手消毒凝胶 12 洗手液 13 84 片 14 84 消毒液 15 医疗废物垃圾桶 16 医疗废物垃圾袋 17 医疗废物封口标签 18 医疗废物扎带 19 消毒喷壶 20 体温计 21 核酸采样管 22 咽拭子 23 鼻拭子 24 唾液采集器 25 紫外线车灯 26 电子称 27 带盖红桶 28 消毒试纸 29 紫外线强度指示卡 30 抹布 31 拖把 使用 入库 清点 使用 入库 清点 使用 入库 清点 急救药品物品储备目录清单 名称 盐酸洛贝林注射液 3mg 规格 10 数量 盐酸利多卡因 0.18g 10 阿托品 5mg 10 地塞米松 5mg 10 尼可刹米 0.375g 10 盐酸肾上腺素 1mg 10 氯化钠注射液 250ml 2 氯化钠注射液 100ml 2 5% 葡萄糖注射液 250ml 1 一次性注射器 5ml 5 一次性注射器 30ml 5 一次性输液器 5.5# 2 核酸采样点消毒记录 日 消毒项目及消毒方法 时间 签名 期 桌面 凳子 地面 治疗盘 垃圾桶 核酸采集处 其他 备注： 1. 消毒方法：① 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭或喷洒 ②75% 酒精擦拭 ③ 2000mg/L 含氯消毒剂擦拭或喷洒 ④ 1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 ⑤ 2000mg/L 含氯消毒剂浸泡 2. 消毒液选择： 不耐腐蚀物品、 精密仪器等选用 75% 酒精： 耐腐蚀物表选用含氯 消毒剂 含氯消毒剂（液）配制更换、浓度监测记录 日期 配制更换时间 含氯消毒剂浓度 浓度监测 1000mg/L 浓度是否合格  执行人签名 备注： 1、含氯消毒剂（液）需要每天现用现配，并且监测浓度是否达标； 2、含氯消毒剂（液）主要成分为溶于水后产生的次氯酸，具有挥发性，配置好的含氯消毒剂必须加盖保存，且超过 24 小时后有效氯成分会降低，必须及时更换。 环境物表样本采集记录单 第 页 共 页 采 样 单 位： 样 本 数 量 样 检 本 测 来 类 源 ： 个案/ 聚集/ 监测 温 型 ：初检/ 复核 湿 度 度 采 样 类 型 ： 涂抹 风 速 检 测 指 标 ： ORF1a/b(CT 值)、N（CT 值）、 E（CT 值） 样品编号 采 样 地 点 物 体 名 称 采 样 部 位 备 注 注：个案：单个病