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本科生休学申请表 年第 号 学 院 姓名 性别 学号 专 业 年级 班级 手机号 申 请 理 由 学生（家长）签字： 年 月 日 学 院 见 辅导员签字（名章）： 院领导签字（名章）： 公章 年 月 日 校 心 理 医 健 康 院 研 究 或 所 签字（名章）： 公章 见 年 月 日 图 书 馆 见 签字（名章）： 公章 年 月 日 总 务 处 （ 公 寓 中 心 ） 签字（名章）： 公章 见 年 月 日 学 生 处 见 签字（名章）： 公章 年 月 日 提 1.您的休学期间为 年 月 日至 年 月 日，请在批准之日始 1 天内离校； 示 2.请于 年 月 日前回校办理复学手续，逾期不办理者学校有权予以退学处理。 备注：1.本表一式一份，学生处留存原件，其他部门（教务处、计财处（收费管理科）、总务处（公寓中心）、学 院和本人）留存复印件；2.如因病休学须经校医院审核，心理疾病须经心理健康研究所审核，非因病休学不用征 求校医院或心理健康研究所意见。