药历慢阻肺急性发作.pdfVIP

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教学药历首页 建立日期: 2016 年 11 月19 日 建立人:刘刚强 姓名 *** 性别 男 出生日期 1930 年11月10日 住院号 **1074 住院时间 2016 年 11月 18 日 出院时间 2016年11月28 日 籍贯: 山东省潍坊市 民族: 汉 族 工作单位 :化轻公司 家庭电话:无 联系地址:************* 手机号:15169****** 邮编:261000 体 重 指 数 身高(cm) 165 体重(kg) 67 24.6 2 (Kg/m ) 体 表 面 积 血型 AB 血压mmHg 98/86 1.79 2 (m) 不良嗜好(烟、酒、 无饮酒嗜好,无药物依赖。 药物依赖) 主诉和现病史: 主诉:咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3年,加重2天。 现病史:患者21年前诊断高血压病,血压最高170/120mmHg,自服“非洛地平5mgqd、 单硝酸异山梨酯缓释片 60mgqd”治疗,血压控制可。10年前诊断为冠心病,服用麝香 保心丸1丸tidp 、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn, 症状好转。6年前诊断为前列腺增生,间断服用前列舒通胶囊3粒tidp ,尿频症状缓解。 患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气,咳白色粘痰,我院就诊,诊断为“慢 性阻塞性肺病”,给予复方甲氧那明2粒tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidp 等对症处理后不 适症状较前好转,此后上述不适间歇发作,未行特殊处理。1 月前患腰椎间盘突出贴敷 奇正消痛贴膏疼痛缓解。2 天前无明显诱因出现胸闷、憋气,活动后加重,休息时可减 轻,伴咳嗽、咳痰,咳白色粘痰,痰量减少,夜间为重,有夜间憋醒,无痰中带血,无 发热,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,未行诊治,现为进一步治疗来我院,门诊以“慢 性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来,精神睡眠欠佳,食欲可,小便正常, 大便困难,体重无明显变化。 既往病史: 患者患慢性阻塞性肺病3年,高血压病史21年,血压最高 170/120mmHg,冠心病 10年,前列腺增生6年,腰椎间盘突出1月,否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾 1 / 12 病史,无传染病史及密切接触史,预防接种史不详,无外伤史,无输血史。 既往用药史: 单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo、缬沙坦胶囊80mgqdpo、 麝香保心丸1 丸tidpo 、 非洛地平片8mgqd po、前列舒通3 粒tidpo 、硝苯地平缓释片20mgbid 、复方甲氧那明1 粒 tid po 、沙丁胺醇片2.4mgtidpo、氢氯吡格雷50mgqn 。 家族史: 父母已故,死因不详,非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。 个人史及婚育史: 个人史:生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,无治游史,无 职业粉尘及毒物暴露史。 婚育史:结婚年龄22 岁,生育2 子2 女,配偶因冠心病去世,子女均健康。 伴发疾病与用药情况: 1、高血压病史21 年,血压最高170/120mmHg,口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨 酯缓释 片60mgqd 。 2、冠心病10 年,口服麝香保心丸 1 丸tidp

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