药历慢阻肺急性发作.pdfVIP

教学药历首页 建立日期： 2016 年 11 月19 日 建立人：刘刚强 姓名 *** 性别 男 出生日期 1930 年11月10日 住院号 **1074 住院时间 2016 年 11月 18 日 出院时间 2016年11月28 日 籍贯： 山东省潍坊市 民族： 汉 族 工作单位 ：化轻公司 家庭电话：无 联系地址：************* 手机号：15169****** 邮编：261000 体 重 指 数 身高(cm) 165 体重(kg) 67 24.6 2 （Kg/m ） 体 表 面 积 血型 AB 血压mmHg 98/86 1.79 2 (m) 不良嗜好（烟、酒、 无饮酒嗜好，无药物依赖。 药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3年，加重2天。 现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，自服“非洛地平5mgqd、 单硝酸异山梨酯缓释片 60mgqd”治疗，血压控制可。10年前诊断为冠心病，服用麝香 保心丸1丸tidp 、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn， 症状好转。6年前诊断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3粒tidp ，尿频症状缓解。 患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，我院就诊，诊断为“慢 性阻塞性肺病”，给予复方甲氧那明2粒tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidp 等对症处理后不 适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。1 月前患腰椎间盘突出贴敷 奇正消痛贴膏疼痛缓解。2 天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减 轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，有夜间憋醒，无痰中带血，无 发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，未行诊治，现为进一步治疗来我院，门诊以“慢 性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲可，小便正常， 大便困难，体重无明显变化。 既往病史： 患者患慢性阻塞性肺病3年，高血压病史21年，血压最高 170/120mmHg，冠心病 10年，前列腺增生6年，腰椎间盘突出1月，否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾 1 / 12 病史，无传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史。 既往用药史： 单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo、缬沙坦胶囊80mgqdpo、 麝香保心丸1 丸tidpo 、 非洛地平片8mgqd po、前列舒通3 粒tidpo 、硝苯地平缓释片20mgbid 、复方甲氧那明1 粒 tid po 、沙丁胺醇片2.4mgtidpo、氢氯吡格雷50mgqn 。 家族史： 父母已故，死因不详，非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。 个人史及婚育史： 个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无 职业粉尘及毒物暴露史。 婚育史：结婚年龄22 岁，生育2 子2 女，配偶因冠心病去世，子女均健康。 伴发疾病与用药情况： 1、高血压病史21 年，血压最高170/120mmHg，口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨 酯缓释 片60mgqd 。 2、冠心病10 年，口服麝香保心丸 1 丸tidp