《CKD伴高血压患者危险因素综合干预 —聚焦血压管理》培训课件.pptVIP

指南对CKD中血压靶目标的“放松” 是理性的回归也揭示CKD患者中相关证据的匮乏 高危（包括CKD）的高血压患者存在更高的心血管风险，因此过去主观认为这部分患者血压管理更激进 2013年各指南均放宽CKD患者高血压的靶目标范围 130/80mmHg 140/90mmHg 无可靠循证证据支持这一目标值 降压治疗J型曲线现象日益受到关注 CKD中高血压管理循证指南并不能完全满足临床需求 指南试图统一CKD中高血压药物管理策略 临床上CKD各分期有不同的血压表现、临床特征 CKD高血压的综合管理= 基于循证的个体化管理 内容概览 CKD患者高血压药物综合管理策略探讨 早期药物选择关键：心肾综合保护 晚期药物选择关键：药物综合干预 终末期药物选择关键：策略综合制订 CKD患者中的 高血压管理探讨的意义 血压控制的生存获益随肾功能衰退而减弱，提示及早开展肾脏保护极其关键 Kovesdy CP,?Bleyer AJ,?Molnar MZ,et al. Ann Intern Med.?2013 Aug 20;159(4):233-42. 尽管CKD患者中最佳血压尚无定论，但是血压控制的生存获益无疑会随着肾病进展而减弱 临界高血压 1期高血压 2期高血压 与120/80mmHg相比的死亡风险 一项回顾性研究纳入651749例合并CKD的美国退伍军人， 中位随访5.8年，旨在评估血压和CKD患者生存率的关系 CKD晚期血压较难控制的事实也提示，CKD早期是开展血压管理和肾功能保护的关键时期 De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7. CKD分期 高血压患病率（%） 黑：顽固性高血压 灰：假性顽固性高血压 降压本身对延缓肾功能衰退的作用存在局限性 Wright JT Jr,?Bakris G,?Greene T, et al. JAMA.?2002 Nov 20;288(19):2421-31. 152/96降至141/85mmHg 149/95降至128/78mmHg 3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者， 随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响 强化降压并不能 进一步延缓肾病进展（P=NS） 尽早选择有肾保护作用的降压药是CKD患者心肾进一步获益的关键 RASI因其机制具有肾保护作用，权威指南一致推荐其为CKD患者高血压治疗的首选用药1-4 肾素-血管紧张素系统 CKD CVD ARB 延缓CKD进展 降低蛋白尿 防止CVD事件 治疗心绞痛（心肌缺血） 治疗充血性心衰 逆转左心室肥大 ACEI James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中国高血压防治指南(2013年)； 3.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）； 4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290. 各降压药心肾适应证 必威体育精装版大型观察研究显示，RASI可提高非透析CKD患者长期生存率 Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8. 一项前瞻性队列研究纳入141413例非透析CKD患者，无特殊的排出标准，较全面的纳入了各类CKD患者。使用了倾向性匹配得分模型和边缘结构模型以尽可能的排出混淆因素，旨在探究RASI对长期生存的作用 N=20247 N=20247 RASI的生存获益正是源自其对CKD患者更优的心肾保护 RASI （ARB/ACEI） Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr,?Bakris G,?Greene T, et al. JAMA.?2002 Nov 20;288(19):2421-31. RASI相比CCB显著 降低CHF风险达19%（P0.001） RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滞剂（P=0.04）显著延缓GFR进展、降低ESRD和死亡风险 荟萃分析纳入31项研究，包含225764例受试者，旨在 探究RASI对CHF的作用 3X2随机析因试验纳入1094例合并高血压肾病的患者，随访3-6.4年，旨在探究两种降压目标与3种降压药物对肾功能衰退的影响 如何看待RASI的使用与血肌酐