《餐饮服务许可证》变更申请书.pdfVIP

.. 《餐饮服务许可证》变更申请书 申 请 人 ： 申请 日期 ： 山西省食品药品监督管理局制 .. .. 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求 简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核 定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、 澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项， 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 .. .. 申 请 人 地 址 经 济 性 质 固定资产(万元) 电 话 传 真 邮 箱 其 他 联 系 方 式 法 定 代 表 人 法定代表人手机 负 责 人 负 责 人 手 机 业 主 业 主 手 机 委 托 代 理 人 委托代理人手机 职 工 人 数 应 体 检 人 数 就 餐 座 位 数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店； □食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： .. .. 附申报资料 一、记载内容变更需提交材料目录 1、变更餐饮服务提供者名称需提供名称预先核准证明。 2、变更餐饮服务提供者法定代表人（负责人或者业主）需提供变更后法定代表人（负责人或者业主） 的基本情况及资质证明。包括身份证明、学历证明或者职称证明，任命文件的复印件，工作简历。以及 是否属于被限定人员的说明。 3、变更餐饮服务提供者的地址门牌号改变（实际经营场所未改变）需提供有关部门的证明。 二、许可事项（包括许可类别、备注项目、布局流程、主要卫生设施）变更需提交材料目录 1、变更后餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 2、变更后餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 3、变更后与实际产品内容相符合的标识说明样张； 4、变更后与规模相适应的配送设备设施； 5、变更后关键环节食品加工规程； 6、变更后设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； 7、变更后食品安全突发事件应急处置预案； 8、保证食品安全的规章制度； 9、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 10、生活饮用水安全检测报告