AHAACCHRS心房颤动患者管理指南.ppt

代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。新版指南复习2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的必威体育精装版共识。 总体指导思想 旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。将共享决策作为I类建议已经是指南的一个巨大的进步。 关于非瓣膜病房颤的定义 本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。 任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。 这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。 栓塞风险评估-CHA2DS2-VASc与CHADS2评分 CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。 出血风险评估：HAS-BLED积分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险 HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。 推荐 推荐等级 证据水平 抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略 I C 抗栓治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性 I B 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险 I B 机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5）应该依据人工瓣膜的类型和部位确定 I B 抗栓治疗策略 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括： 华法林（INR2.0-3.0） I A 达比加群酯 I B 利伐沙班 I B 阿哌沙班 I B CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B） CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗(IIb,C) 指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用抗凝药物。 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。 对于发作持续时间＜48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。 对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb 类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。 转律之前的抗凝 本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。 抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。 ESC 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。 华法林与新型口服抗凝药 达比加群不得应用