CVD合并CKD患者药物调整.ppt

Company Logo 近30%高血压患者伴发蛋白尿 孙宁玲 中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析 2009 流行病学横断面研究方法,调查北京、上海等5个中心城市心内科及普通门诊5021例年龄18-75岁、无糖尿病史的原发性高血压患者 28.8% 的原发性高血压患者发生蛋白尿 Company Logo CKD 诊断率(%) CKD患者中81.4%漏诊 超过1/3的中国心血管疾病患者并发CKD,其中81.4%的患者漏诊 2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大学附属医院,3423例心血管高危患者横断面研究,随访1年 34.1%的患者 GFR60ml/min·1.73m 2 Yang et al. J Atheroscler Tbromb,2009;16 Company Logo 研究显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病 心血管疾病 ESRD 58% 19% 合并高血压的CKD患者死亡比例(%) K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Shulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93. 高血压合并CKD患者发生CV死亡的数量远超过因ESRD死亡的患者数量 Company Logo 目 录 慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系 慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整 降压药物 造影剂 抗感染药物 Company Logo 慢性肾衰竭药物调整原则和方法 原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量 Company Logo 慢性肾衰竭时药物种类选择 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物 肾脏血流量大、肾脏药物浓度高 肾脏滤过面积大、肾脏中有重要的代谢酶 尿量和尿酸碱度变化影响药物溶解度 尽量选择非肾脏途径排泄或双通道途径排泄的药物 Company Logo 是否需要调整剂量 与药物排泄途径有关 药物及其代谢产物非肾脏排泄， 无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 Company Logo 慢性肾衰竭药物剂量调整策略 完整的病史和查体 判断肾功能损害程度 检查正在使用的药物 选择毒性小的药物 确定负荷剂量 确定维持剂量 监测血药浓度 重新评价药物的效果和副作用 Company Logo 判断肾功能损害程度 血清肌酐 内生肌酐清除率 公式计算GFR（即eGFR） Cockcraft-Gault公式： [(140-年龄)×体重/(血肌酐×0.81)]×0.85 MDRD公式：186×Scr-1.154×Age-0.203×0.742 Company Logo 检查正在使用的药物 停掉不再需要的药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的 Company Logo 选择毒性小的药物 药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化 药物及其代谢产物对其他系统的毒性小 所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用 Company Logo 据肾功能估计用药量 肾功能 eGFR Scr 40～60 177 10～40 177～884 10 884 用药量 75 ～100% 50 ～ 75% 25 ～ 50% Company Logo 血液透析对药物的清除 药物清除量=机体清除量+透析清除量 影响透析清除量的因素 药物及其代谢产物的分子量：500可自由通过透析膜 药物及其代谢产物的蛋白结合率：90%者透析清除率低 药物分布容积：分布容积大者透析清除率低 对于非蛋白结合的药物 透析清除率=尿素清除率?60÷药物分子量 Company Logo CKD患者药物剂量调整方法 血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。 因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。 Company Logo 参考教科书、杂志和厂商推荐 可参考的书目 《Drug dosing in adult》 《Drug information》 《the Kidney》 《Dialysis and transplantation》 临床医生数据库 杂志、临床实践指南 厂商推荐 Company Logo 目 录 慢性肾脏病定义、分期及与C