新冠肺炎疫情防控流调表.docx

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2022-03-09 发布于重庆
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新冠肺炎疫情防控流行病学调查表本表如有涂改，须在涂改处，由涂改人手工签字调查日期：2021年月日调查地点：调查人：姓名联系电话年龄出生日期现住址性别家属姓名身份证号所在单位及职业户籍地址办公室主任姓名电话症状发热：是（）否（）咳嗽：是（）否（）呕吐：是（）否（）腹泻：是（）否（）其它：既往病史流行病学史 1.确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是（）；否（） 2.密切接触者：是（）；否（） 3