ARB在肾脏病中应用.ppt

ARB在肾脏病中应用 ARB在CKD治疗中具有明确地位与作用 JNC7 2007ESC/ESH 高血压指南 K/DOQI 慢性肾病高血压 和降压药物指南 糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,均应选择一种ARB或ACEI类药物治疗。 ARB可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。 ARB和ACEI对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用, 该类药物应常规用于降压联合治疗中。 ANG II 血管紧张素受体的生理效应 ANG II ARB AT1 AT2 ANG II 调节细胞凋亡 扩张血管 抑制生长 血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加 = AT1 受体 = AT2 受体 入球动脉 出球动脉 以AT2为主 以AT1为主 ARB延缓肾损害进展的机制 改善肾脏血流动力学 降低血压，间接改善肾小球内的“三高” 扩张肾小球出、入球小动脉，且扩出＞扩入，直接降低肾小球内“三高” 阻断AngⅡ的致肾小球硬化作用 减少蛋白尿 降低肾小球跨膜压力 调整肾小球基底膜硫酸类肝素 合成，降低对大分子的通透性 减少足细胞VEGF表达 改善内环境和循环功能 提高机体对胰岛素的敏感性 改善心功能 ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？ ARB在肾病应用中的问题 1 何时开始使用？ 2 何时应该暂停？ 3 何时重新启用？ 何时开始使用? 何时开始使用ARB？ 伴有血压升高（＞130/80mmHg ） 的CKD患者 伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压 糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR 30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g） 非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR ＞200mg/g） 降压目标 尿蛋白＞1g/24h，BP ＜125/75mmHg 尿蛋白＜1g/24h，BP ＜130/80mmHg ARB降低ESRD危险体现于各种人群 各种蛋白尿基线水平 1 肾功能的各个阶段 2 各种血压基线水平 3 各种肾脏疾病 4 Lozano JV, et al. Nephrol Dial Transplant,2001;16:85-89. P=0.001 前瞻性、开放、多中心研究 422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（UAE 30~300mg/24h） 所有患者给予氯沙坦50-100mg/d ARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿 多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中，仅4%能用收缩压及HbA1c的改变来解释。 氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外 RENAAL研究设计 多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究 1513例2型糖尿病伴有白蛋白尿(ACR＞300mg/g) 随机接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰剂 平均随访3.4年 主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡 次要终点：心血管原因的死亡和致残 Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861 0 12 24 36 48 月 平均改变（%） –60 –40 –20 0 20 40 氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平 安慰剂 (+CT) 762 632 529 390 130 氯沙坦 (+CT) 751 661 558 438 167 共降低 35% P0.001 Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861 时间 (月) 0 6 12 24 36 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 % 蛋白尿的下降 Chan JC, et al. Diabetes Care,2004; 27:874–879 47% P=0.001 安慰剂+常规治疗 科素亚+常规治疗 氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平（亚洲人群获益更大） 月 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰剂+常规治疗 氯沙坦+常规治疗 P (+ CT) L (+ CT) 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 28% P=0.002 ESRD 发生率% 氯沙坦治疗降低肾脏终点事件 Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001; 345: 861 肾功能各阶段氯沙坦均显著降低蛋白尿 血清肌酐 mg/dl Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 0 12 24 36 4