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从慢性病管理看哮喘个体化治疗 慢性病管理：2011关注的热点话题 2011年9月19-20日，美国纽约 联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病(Non-communicable diseases, NCD)问题高级别会议 以“创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行”为题发表报告，建议中国政府加强慢病管理 上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议 2011年7月，世界银行 说明： 主要慢性非传染性疾病包括：心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病 哮喘是一种慢性病 哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。 哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。 EPR3 慢性病管理的基本原则 J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11. 周期性 评估 目标 导向 个体化 治疗 基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则 AAAAI/ACAAI联合工作组声明 基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则 J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11. 周期性 评估 目标 导向 个体化 治疗 总体控制是哮喘治疗的主要目标 症状 缓解药物使用 日常活动 肺功能 疾病不稳定/ 恶化 急性发作 肺功能丧失 药物不良反应 达到 定义为 减少 定义为 当前控制 未来风险 哮喘总体控制 哮喘当前控制能预测未来急性发作风险 J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. 5项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析 ACQ≥1.50与ACQ0.5的哮喘患者相比，未来12个月中哮喘急性发作的风险增加63.9% (P0.001) GINA 2010：哮喘控制的临床评估 A. 评估当前临床控制（最好超过4周） 控制 (达到以下所有) 部分控制 (任何一周存在以下任何一项表现) 未控制 日间症状 ≤2次/周 2次/周 任何一周存在3项或者3项以上部分控制的表现 活动受限 无 有 夜间症状/憋醒 无 有 需要使用缓解药/使用缓解药 ≤2次/周 2次/周 肺功能(PEF或FEV1) 正常 80%正常预计值或个人最佳值（若已知） B. 评估未来风险 (急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用) 与未来不良事件风险增加的相关因素包括： 临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。 GINA Pocket Guide updated 2010. ginasthma.org. 基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则 J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11. 周期性 评估 目标 导向 个体化 治疗 为什么需要周期性评估？哮喘控制不是“一劳永逸” J Allergy Clin Immunol 2005;115:935-939. 回顾性观察性研究：美国患者数据库中的哮喘患者(N=63,324)，1996-2002年间随访36个月。哮喘控制定义为：每年4次 SABA，不需要使用口服激素，没有哮喘相关的急诊入院或住院。 曾经控制的患者长期控制更佳，但也会经历哮喘控制波动 大约75%哮喘患者在3年随访中会经历一次或多次哮喘未控制发作 满足未控制标准的患者比例 (%) 是这个标准吗？看上去好像太严了。 影响哮喘长期控制的因素 18-56岁的哮喘患者 (N=2,250) J Allergy Clin Immunol 2006;118:1048-53 有效的哮喘管理策略 有助于提高哮喘控制 规律的ICS和LABA治疗 规律的哮喘专家门诊 需要解释， 基线预测的是什么？哮喘控制吗？ 哮喘治疗过程中需要定期评估控制情况 J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11. AAAAI和ACAAI联合工作组的声明 哮喘控制会随时间而改变，因此每次因哮喘就诊时都要评估控制水平，并据此指导临床治疗。 COSMOS研究：在评估基础上调整药物治疗 日哮喘药物治疗 布地奈德福莫特罗prn （患者） 沙丁胺醇 prn （患者） prn = 按需使用 氟替卡松/沙美特罗组 布地奈德福莫特罗组 2吸/天 50/100 μg 2吸/天 50/500 μg 2吸/天 50/250 μg （起始治疗） 剂量调整 (医生) 2吸/天 160/4.5 μg 4吸/天 160/4.5 μg （起始治疗） 剂量调整 (医生) Vogelmeier C. et al., Eur Respir J 2005; 26: 819–828 随机、开放标签、平行组对照研究：2,143名哮喘患者中分别在布地奈德福莫特罗2