病历书写基本规范与病案管理规定课件.ppt

离院方式 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 离院方式 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 首页附页 根据卫生部办公厅2011年印发的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中要求的指标所制定 附页中每一项必须填写，是医院评价的主要数据来源 附页中多为负向指标，必须如实的准确填写 附页随首页一并打印 首页及附页中重要评价指标 入院病情：4-无 院感、褥疮发生率 离院方式：5-死亡 死亡率 是否有出院31天内再住院计划、目的 住院再返率的指标 首页及附页中重要评价指标 重返手术室再次手术 ：（手术再返率） 患者同一次住院过程中，同一疾病或者相关疾病手术后非计划性的需要再次手术的患者 第三部分 病案管理规定 病历的保管 运行病历： 由所在病区负责保管，患者和家属不允许 翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不 得查阅。 出院病历： 医疗信息管理办公室入库统一保存。 病历的回收 出院病历应于出院后48小时内送医疗信息管理办公室。 出院后尚未出结果的报告单，应在病历目录页对应检查项目后标注清楚。病区在收到各项检查报告后24小时内由主管医师送交医疗信息管理办公室，在医疗信息管理办公室工作人员协助下将报告单粘贴入病历中。 病案的利用 病历查阅：身份认证-授权-网络查阅 病历借出：严格控制病历的借出 病历的复印：患者身份证原件、委托函 病历的提供：司法机关、保险公司 病案缺陷管理 病案缺陷处罚标准： 丙级病历扣主管医师2000元/份，若同一医师在一个晋升周期中出现2次丙级病历则延缓晋升一年。 丢失病历扣10000元/份。 未按时归档病历，每天每份病历10元，直到归档。 返修率作为负面指标进行科室扣分，并每月通报 备用工具资料 病案的利用 病历查阅：身份认证-授权-网络查阅 病历借出：严格控制病历的借出 病历的复印：患者身份证原件、委托函 病历的提供：司法机关、保险公司 病历的保管 运行病历： 由所在病区负责保管，患者和家属不允许 翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不 得查阅。 出院病历： 医疗信息管理办公室入库统一保存。 第一部分 病历书写基本规范 病历书写的一般要求 入院记录、首次病程记录 –非执业医师不可书写 (单项否决） 电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。（扣1分） 入院记录（24小时内完成） 现病史：（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录）。 （扣1分） 家族史：（记录父母情况、死亡原因等） （扣0.5分） 辅助检查：应当写明该机构名称及日期。 （扣0.5分） 初步诊断：待查病例应列出可能性较大的诊断（扣1分） 修正诊断：可疑诊断被病理确诊后必须修正（扣2分） 修正诊断当日病程记录中必须记录（扣1分） 日常病程记录： 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。 入院48小时内有上级医师查房记录（单项否决） 疑难危重患者一周内副主任以上医师查房记录（单项否决） 有会诊医嘱无48小时内完成的会诊意见单（单项否决） 会诊意见需在病程中记录并记录执行情况（扣1分/次） 谢谢您的聆听！ 小草从地下探出头来，那是春天的眉毛吧？ 早开的野花一朵两朵，那是春天的眼睛吧？ 树木吐出点点嫩芽，那是春天的音符吧？ 解冻的小溪