个人健康信息承诺书.pdf

附件4 个人健康信息承诺书 姓名 身份证号 性别 手机号码 本人承诺： 1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例 2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触 3.本人过去 14天没有与来自疫情重点地区（确诊病例累计超过500 例的省份）人员有密切接触 4.本人过去14天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过500例 的省份） 5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 6.本人目前没有发烧、咳嗽、动、胸闷等症状 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引 起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日 说明 1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。 2. 下有期徒刑或者拘役，后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。