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患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患 者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者 病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支 持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的 诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、 手术患者、危重患者、住院时间≥30 天的患者、15 天内再次住院患 者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治 疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流 程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护 患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知 晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签 字。 精品资料 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的 病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相 关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记 录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评 估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估 制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应 及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊， 进行集体评估。 （五）住院时间≥30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手 术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患 者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯 定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的 知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容 包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事 项及尚未解决的问题等。 精品资料 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1 ．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要 内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营 养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教 育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 2 ．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要 的教育及帮助、 （二）再次评估 1 ．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内 患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生 理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患 者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从 性。 2 ．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按 医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性 检查；④镇静/麻醉前后。 八、教育监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技 术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育， 提高评估工作质量。 精品资料 （二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中， 与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 （三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作 开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相 关科室，并限期整改。 （四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣 影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃