麻醉医师资格准入权限申报申请表麻醉医师申请授权表.docxVIP

年 年 年 年 月 月 日 日 姓名 科室 工作 情况 麻醉权限申报申请表（ 年龄 职务 职称 年） 任职时间 专业 申报麻醉级别 科室授 权小组 考核意 见 签字： 年 月 日 科主任 意 见 医务科 审 核 质量管 理委员 会审核 麻醉医师申请授权表 申请科室 申请科室 申请时间 申请理由： 申请人 麻醉名称 签名： 年 月 日 科主任意见： 科主任意见： 签名： 医疗授权委员会意见： 签名： 院领导意见： 签名： 年 年 年 月 月 月 日 日 日 医院麻醉医师资格准入申请表 姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年 麻醉病人病情分类 麻醉病人病情分类 Ⅰ级： 心、肺、肝、肾、脑、内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人； Ⅱ级： 除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者； Ⅲ级： 并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者； 麻醉病人的（ASA）病情分级 可否独 立完成 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 例数 麻醉病人病情分类 Ⅳ级： 有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者； Ⅴ级： 无论手术与否，生命均难以 维持 24 小时的濒死病人。 Ⅵ级： 确证为脑死亡，其器官拟用 于器官移植手术的患者。 特殊手术麻醉及操作技术 可否独 立完成 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 例数 名称 心脏、大血管手术麻醉 巨大脑膜瘤手术麻醉 肾上腺手术麻醉 休克病人麻醉 器官移植手术麻醉 新生儿麻醉 低温麻醉 心肺脑复苏 分类 可否独立完成 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 可否独 立完成 独立完 名称 成例数 颅内动脉瘤手术麻醉 脑干手术麻醉 多发严重创伤手术麻醉 高位颈髓手术麻醉 高龄病人麻醉 控制性降压 有创血管穿刺术 可否独立完成 独立完 成例数 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 外科手术分级 独立完 成例数 分类 可否独 独立完 立完成 成例数 一（丁）级手术 一（丁）级手术：风险较低、过程 简单、技术难度低的普通手术； 三（乙）级手术：风险较高、过程 较复杂、难度较大的手术； 新开展的项目、科研手术： 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 二（丙）级手术：有一定风 险、过程复杂程度一般、有一 定技术难度的手术； 四（甲）级手术：风险高、过 程复杂、难度大的重大手术。 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 说明： 根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕 169 号）文件第五条规定：“对 病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉 医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。 科主任审批： 年 月 日