ERCP应用的临床技巧.pptx

ERCP应用的临床技巧王春晖四川大学华西医院 Figure . 美国ERCP演变走势（X轴代表每10万人接受ERCP数量）Gastroenterology 2017;-:1–7四川大学华西医院近10年ERCP统计胆囊结石合并胆总管结石ERCP+LC手术是处理这类患者较为理想的微创治疗手段。具体操作过程中，一般先行ERCP胆总管取石，然后再行LC手术。腹腔镜胆囊切除+腹腔镜胆总管探查（LC+LCDBE）的手术方式。胆总管扩张、结石不多、手术娴熟腔镜杂交手术，使内镜医生和外科医生同台一次性处理胆结石成为现实。Mattila A, et al. BMC Surg. 2017 Jul 6;17(1):79. 肝内外胆管结石是否适合ERCP？一般认为，ERCP处理肝内胆管结石的能力非常有限。目前治疗仍然以外科手术为主，包括：胆总管切开取石+T管引流（术中或术后择期胆道镜取石）；胆总管切开取石+部分肝脏切除术。对于不愿手术或多次手术，仍然反复出现肝内外胆管结石患者，也可以考虑ERCP取石。 肝硬化食管静脉曲张合并胆总管结石EVL+ERCP？ERCP+EVL？ 蹇xx，女性，48岁既往病史：2000年，因肝内胆管结石，行“肝左叶部分切除术”；2003年因胆囊结石，行“胆囊切除术”；2016年因肝硬化及胆总管结石，行“脾切除术+门奇断流术+胆总管切开取石及T管引流术”。本次病史：皮肤巩膜黄染、反复发热3月，发现胆总管结石。胆道损伤原因：传统胆道手术、LC术表现：胆道狭窄、胆漏治疗：引流或支架置入胆道术后胆漏胆道术后狭窄 解剖结构异常患者的ERCP消化道重建（毕II式手术、Roux-en-Y手术）的胆总管结石患者，ERCP取石治疗的难度明显增大。国内外报道，采用小肠镜或治疗胃镜方法能提高ERCP插管及取石的成功率。一般而言，总体成功率在70-75%，并发症发生率在3-4%。因此，这部分患者的ERCP治疗仍然面临诸多挑战。毕II式手术后ERCP常规ERCP插管不成功的处理EUS引导下的穿刺及引流PTCD联合ERCP 肝门胆管癌（PTCD+ERCP）胆源性急性胰腺炎推荐意见：急性胰腺炎合并有急性胆管炎患者，应该在入院后24h内接受ERCP治疗（强烈推荐，中等级别证据）胆源性急性胰腺炎，如果没有实验室及临床依据表明患者将会发生胆道梗阻，大多数患者不需要早期的ERCP治疗（强烈推荐，中等级别证据）。如果没有胆管炎和/或黄疸，而高度怀疑胆源性胰腺炎患者，应该采用MRCP或EUS筛查胆总管结石，而不是诊断性ERCP（有条件推荐，中等级别证据）。Tenner et al. Am J Gastroenterol 2013, 108:1400-15ERCP术前无胆管结石依据，患者有胆管炎表现胆源性胰腺炎的ERCP处理早期ERCP在ABP中的作用Pancreas 2018;47: 444–453慢性胰腺炎鲁xx，女性，18岁主诉：反复上腹痛7年，发现胰管结石3年7年前诊断为“急性胰腺炎”，治疗好转后。近4年间，腹痛反复发作；3年前发现胰管结石，诊断“慢性胰腺炎”。多次行ERCP+胰管取石并安置胰管支架，腹痛缓解。胰管结石的处理流程Gut Liver 2016;10:873-880胰腺分裂症Minor papillaMain papilla胰腺假性囊肿引流前内外引流选择外引流好处：短期、便于观察引流量不利：不符合生理、不适内引流好处：长期、舒适、符合生理不利：不便于观察引流量、无法冲洗急性胆管炎：内引流？支架选择塑料支架优点：价格便宜、更换方便缺点：维持时间短、无张力、容易堵塞金属支架优点：维持时间更长、持续扩张缺点：价格贵、裸支架无法取出胆道良性狭窄（塑料支架Vs 覆膜金属支架）Gregory AC, JAMA. 2016 ; 315(12): 1250–1257. 特殊并发症的处理出血 取石网篮嵌顿支架移位：近端、远端十二指肠乳头出血罗XX，男，75岁。胆总管结石取石网篮嵌顿（胰管结石）支架远端移位（1）支架远端移位（2）支架近端移位ERCP主要器械未来方向ERCP从住院向日间过渡与EUS、PTCD等其他技术相结合新型器械和材料的研发规范应用、降低并发症的发生谢谢！E-mail：mailto:wangch@scu.edu.cnwangch@scu.edu.cnTel: 18980602216