胆胰疾病的EUS精细诊疗.ppt

* * 胆胰疾病的EUS精细诊疗 EUS： Endoscopic Ultrasonography 超声内镜 ≥ 内镜 + 超声 内镜超声和腹部体表超声优势互补 体表超声：由外向内 内镜超声：由内向外 一、现代EUS设备及诊疗流程 １.EUS一体式主机 ２.EUS探头 360度电子环形扫描方式 充分获取病变及血管等的详细信息 操作性能良好，插入性能出色 小型凸阵排列换能器，图像清晰视野宽广 彩色多普勒和能量多普勒 活检的同时可观察血流动态 大孔径钳道，适合进行多种治疗 二、EUS的诊断价值 Biliary-pancreatic-duodenal junction(BPDJ)，胆管、 胰管与十二指肠的结合部， 是人体内最精微、最复杂的结构之一。  壶腹周围肿瘤、胆胰管合流异常、 Oddi括约肌 （SO） 功能障碍等众多种疾病的高发地带。 相关疾病极易漏误诊，早期得不到正确的治疗。 1、胆胰肠结合部EUS A：早期发现壶腹肿瘤 患者陈某，男，63岁，因皮肤巩膜黄染伴畏寒发热1月余入院。总胆红素59.49umol/L↑、直接胆红素32.78umol/L↑。 腹部CT提示：肝内外胆管扩张、胰管扩张，未见确切占位。 胆胰管双扩张原因不明？ 安排超声内镜检查 十二指肠大乳头外观看不出来有问题 术中胆管镜未充分支持EUS结果 EUS明确指出胆总管下段移行壶腹壁内段区域有低回声病灶 胆管镜下腔内没有隆起型病灶，无法取得术中病理，但发现了间接证据：粘膜下迂曲扩张血管。 主刀医师临场决断：是否行胰十二指肠切除术？ 手术证实：十二指肠乳头不到1CM中分化腺癌，切缘未见癌，没有淋巴结转移。 十二指肠大乳头外观看不见癌灶 剖开大乳头似乎看见了环胆管壁粘膜下组织异常 标识病灶请病理老师重点切片 EUS为壶腹癌的早发现，早治疗提供了又一利器。 病例二：张某，男，55岁。因上腹隐痛伴皮肤、巩膜黄染7天在某县医院诊断为胆囊结石、胆总管下段结石，于2016-09-29转诊入我院。 B：胆总管下段充盈缺损的鉴别诊断 充盈缺损形态不自然 仔细阅读检查结果，提出疑问 安排超声内镜检查 EUS动态、术中胆管镜和术后病理 C：胆胰合流异常（AJPB） 刘某，女，69岁，“发现胆囊占位7月”入院。 胆囊底体部腔内见团片状软组织密度影,异常强化，考虑新生物可能 MRCP提示： 胆囊内见片状充盈缺损；胆总管下段纤细 胆胰合流异常 胆囊腔内实性团块 AJPB：主胰管在十二指肠壁外胰腺实质内汇入胆总管，共同通道长度超过1.5CM 十二指肠壁肌线 胆总管 主胰管 2、胰腺相关病灶的鉴别诊断A：胰周占位 患者袁某，女，48岁，因“中上腹疼痛2+月”入院。 CT:胰头上方与胆总管交界区片状低密度影,胆总管上段局限性扩张？ 安排超声内镜检查 EUS引导下经十二指肠降部穿刺抽吸囊液送检 胰头单房囊样结构与胆总管不相交通，排除胆总管囊肿 22G穿过肠壁进入囊肿，抽吸出暗褐色囊液，体验囊壁质韧、 囊液分析：总胆红素1.56umol/L↓、淀粉酶9457.50U/L 考虑假性囊肿 十二指肠降部肠壁穿刺点 B：胰腺占位的鉴别诊断 钟某，女，46岁，三年前出现上腹部疼痛不适，伴恶心呕吐，至当地医院，诊断为“急性胰腺炎”。 3月前再次出现上述症状，诊断为“急性胰腺炎复发，胰腺假性囊肿”。 囊性占位：胰腺假性囊肿？ 实性团块 手术标本？ 胰腺导管腺癌 B：胰腺占位的鉴别诊断 C：胰腺占位的鉴别诊断 周某，女，52岁；因“体检B超发现胰颈部饱满可疑占位1周”入院。 腹部MR：胰颈部形态欠规整，未见明确占位征象. 安排超声内镜检查 EUS指引下行FNA术 胰颈部直径约１.５CM低回声实性占位。 细针穿刺活检 足量组织条 3、消化道管壁EUS(1) (1)张某，女，42岁，因“反复乏力、黑便2年”入院。 血红蛋白70g/L↓，外院胶囊胃镜检查：空肠上段粗大血管，考虑小肠血管畸形出血可能性大。胃肠镜：所见粘膜未见明显异常。 腹部CT：右上腹团块影，来源不明 安排超声内镜检查 EUS指引下胃镜进一步发现病灶 十二指肠降部未见异常，常规胃镜检查到此为止 开启环扫探头扫查 超声透过十二指肠降部肠壁提示实性团块与水平部肠壁分隔不清楚 胃镜拐过十二指肠下角 水平部隆起型病灶，中央脐样凹陷 术后标本病理：十二指肠水平部间质瘤 3、消化道管壁EUS (2)卢某，女，因“反复餐后上腹胀痛2年”入院。 腹部CT：十二指肠囊肿 安排超声内镜检查 EUS指引下行先天性胆总管（Ⅲ型）囊肿内镜开窗术 十二指肠大乳头旁见粘膜下丘状隆起，表面光滑。 开启环扫探头扫查 超声透过十二指肠降部肠壁提示胆胰管合流壶腹是囊肿的侧