中医科科质控总结及质控计划.docx

中医科科质控总结及质控计划 PAGE PAGE 1 中医科科质控总结及质控计划 一、2021中医科科质控总结 质控小组成员： 医疗质量： 医疗规范情况： 我科总体全年医疗质量较好，医疗文书能按规范要求书写，所需表单完成及时性也较过去明显提升，无明显医疗差错与纠纷，能保质保量地完成好中医科的日常工作。按照医保要求规范开展项目，合理治疗，合理收费。顺利通过各次医保检查，存在一些文书记录方面小问题，已经在科室中反复自查并纠正。在11月份还重新制订中医科会诊单的书写要求，以使会诊单书写更加严谨与规范，同时提高文书书写的内涵。 表单记录情况： 中医科表单包括：中医诊疗评估单、针灸（有创）安全核查表、中医治疗记录单。表单3日归档完成率完成率平均可达99.6%，总体都能较好完成。中医会诊单基本能在申请发出48小时内完成，24小时完成率因医生休息等原因尚未达95%，还有待提高。 质量培训教育： 本年度质量培训教育较好完成。每月科室进行质量安全与控制管理会议，并经常在例会上进行培训教育及相关质量问题讨论，不断总结提升医疗服务质量。 院感质量： 各诊室能做到每日开窗通风，遇污染时可随时清洁消毒，使用一次性床单，一人一单，配备紫外线车，每日早晚各消毒1小时，并做好记录。医务人员在诊疗操作时，能严格执行无菌技术操作；针具使用一次性针具，用完即丢入利器盒中，统一回收处理；火罐使用后及时送供应室清洗消毒，需要刺络拔罐的都使用经消毒的无菌火罐；医务人员基本熟悉自我防护知识；基本能执行手卫生规范；能按照规定将医疗废物和生活垃圾分类收集，利器置于利器盒内。因科室人员变动快，尚继续加强各医务人员，尤其是新进员工的感控意识及执行力。 指标监测情况： 本年度我科质量监测指标有2个，一是“中医表单出院3日归档完成率”，目标值为100%。在全科人员的共同努力下基本达成目标，仅1月为97%与4月为99.6%，12月为98.57%，平均为99.6%；二是中医会诊单24小时内完成率，目标值为95%，平均值为93.66%，其中达标的有2、4、6、11月，还有待提高。详见下表。 安全质量： 全年共上报不良事件3例，都是艾灸烫伤事件，虽然不多，仍应引起重视，特别是要做好家属及护工陪护及配合上的宣教，增强防护意识。科室内还开展了不良事件上报培训，增强了大家对不良事件的认识及熟悉不良事件的上报流程与系统操作。 设施设备： 我科常用设备为红外线治疗仪、低频电子脉冲治疗仪（电针治疗仪）、中医定向透药治疗仪）、存放透药方的冰箱。今年下半年起电针治疗日益开展，以及我科接手开展透药治疗，故开始进行相关设备的保养与记录。上半年执行上时有不佳，大家记录不及时，下半年在我科质量考核的监督下，大家基本能做好科室I级保养并每日做好记录。仪器使用人员基本按仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。仪器设备均处于良好状态。 科内质量考核： 从今年6月起我科据医院质量考核的要求结合科室自身特点，制定《中医科质量考核表（试行）》，包括劳动纪律、医德医风、满意度、会议学习、医疗安全、病历文书、院感、质量管理、治疗确费等项目。并且给每个人以分工与职责，包括仪器保养及签字、所有物品有效期、基数管理、5S检查、表单完成情况、学习考核、考勤管理、质量考核、满意度调查、透药管理等，真正使每个人都参与到科室的质量管理中，做到人人有责，团结协作，共同营造良好的科室环境。每月汇总质量考核结果上交质量办。也正是在该考核的督促下，大家平时的工作比以前更加严谨，工作效率与及时性也得到提升。 二、2022年的质控计划 月份 质控主题 主持人 需邀请参与的人员/职能科室 1月 2021年质控总结及2022年计划 2月 中医科质量项目分工与要求 3月 医保规范 4月 手卫生及无菌操作 5月 设备的保养与记录 6月 病历文书质量与内涵 7月 上半年质控情况小结 8月 表单记录 9月 医保规范 10月 医疗安全与不良事件 11月 院感问题 12月 医疗质量与安全 备注： （1）常规工作：每月一次的质控会议 （2）专项工作：专项的质控内容（如术后感染、病历质量、医疗文书、质量考核分析等等）