XX市新型冠状病毒疫苗接种知情同意书（2联单）(10.29).docVIP

***市新型冠状病毒疫苗接种知情同意书 【 疾病简介 】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。 【 疫苗简介 】目前我国批准使用5款新冠病毒疫苗：3个新冠病毒灭活疫苗、1个腺病毒载体疫苗及1个重组新冠病毒疫苗（CHO细胞），今后还有其它附条件上市的不同品种新冠病毒疫苗。接种这些新冠病毒疫苗，均可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，有效预防新型冠状病毒引起的疾病。 【 接种对象 】北京生物、北京科兴中维灭活疫苗3周岁及以上人群，其他疫苗按使用说明书进行接种。 【 接种剂量、部位、途径 】每剂0.5ml，上臂外侧三角肌，肌内注射。 【免疫程序】口新冠病毒灭活疫苗：共接种2剂，间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。18岁以上人群完成两针次全程免疫半年后，需加强免疫一针次。 口腺病毒载体疫苗：接种1剂。 口重组新冠病毒疫苗（CHO细胞）：接种3剂；相邻2剂之间的接种间隔建议≥4周。第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。 【疑似预防接种异常反应】 1.常见疑似预防接种异常反应：注射部位出现疼痛、触痛 、红肿、瘙痒，一过性发热等，一般不需要特殊处理，必要时可对症治疗。 2.罕见疑似预防接种异常反应：一过性感冒症状和全身不适，接种部位硬结，重度发热等。 3.极罕见疑似预防接种异常反应：无菌性化脓、过敏性皮疹、过敏性紫瘢、过敏性休克等。 【 接种禁忌 】由于已开展的临床试验数据有限，请明确是否存在以下情况： 1.您的年龄是：①3-11岁 口； ②12-14岁 口； ③15-17岁 口； ④18岁及以上 口； 2.孕妇。 是口 否口 3.对疫苗的活性成分、 任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者； 是口 否口 4.既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）； 是口 否口 患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）; 是口 否口 6.正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者； 是口 否口 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 2.注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用。 3.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，接种本疫苗的保护效果都不能达到100%，接种后依然要做好个人防护。 4.接种疫苗后，请在留观区留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生。 5.本次系自愿接种。接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。 您此次新型冠状病毒接种建议：口建议接种 口推迟接种 口不宜接种 我已阅读上述内容，理解并同意接种新型冠状病毒疫苗。请签确认! 受种者/监护人签字： 日期： 年 月 日 知情告知人员签字： 接种单位名称： 日期： 年 月 日 联系电话： 知情同意书一式两联（接种单位留第一联、受种者留第二联）， 请妥善保存5年。