DVT长期抗凝的优选方案 .pptx

DVT长期抗凝的优选方案DVT慢性期易复发DVT患者2年累计VTE复发率高达17.2%累计VTE复发率(%)前瞻性、队列随访研究，纳入528例症状性DVT患者，采用传统抗凝方案（肝素/低分子肝素+香豆素）治疗，INR达标（2-3）后停用注射抗凝药物，口服抗凝药物治疗至少3个月，随访8年Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82(4):423-8.长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险达82% (OR=0.18, 95%CI 0.13-0.26)荟萃分析，纳入8项随机对照研究，2,994例患者，旨在比较华法林长期治疗与短期治疗的疗效Hutten B, Prins M. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD001367荟萃分析：长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险中国DVT指南推荐长期抗凝治疗2012年中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607ACCP9 指南： 所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝?抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或非手术因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B (高出血风险为2B)Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.华法林长期抗凝：INR难达标 在6724例出院时有INR监测记录的患者中，仅38.1%的患者INR达标 高达61.8%的患者出院时INR仍未达标2010年一篇文献回顾性分析美国2003年1月至2007年9月国家综合医疗信息服务管理数据库（IHCIS）中8380例因VTE住院患者华法林治疗的INR达标情况。入选患者在VTE发病180天内至少处方过两次华法林或采用至少60天的华法林治疗，并随访至1年Steven B，et al. Adv Ther 2010;27(9):623-633.INR控制不达标，显著增加血栓或出血风险P=0.026P=0.022事件发生率(%)回顾性、纵向队列研究，纳入3088例华法林治疗的患者，观察期12个月，每8周至少监测1次INR。其中533例患者INR控制稳定（所有INR检测值均达标），2555例患者INR控制不稳定（至少有一次INR检测值未达标）Witt DM, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-9.VTE长期抗凝：如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥??低强度华法林 vs 标准强度华法林：疗效明显下降，且未减少大出血风险与标准强度华法林相比，低强度华法林疗效明显下降与标准强度华法林相比，低强度华法林未减少出血风险事件率(例数/每100患者?年)HR=1.3P=0.26HR=1.2P=0.76ELATE研究：随机、双盲研究，纳入738例已采用华法林治疗≥3个月的无诱因VTE患者，随机分为低强度华法林治疗(目标INR 1.5-1.9)或标准强度华法林治疗(目标 2.0-3.0)，平均随访2.4年Kearon C, et al. N Engl J Med. 2003;349(7):631-9.VTE长期抗凝：如何在降低VTE复发的同时，不增加大出血风险？低强度华法林？抗血小板治疗？拜瑞妥??——不推荐！疗效不足，未减少大出血抗血小板药物是否可以用于VTE长期治疗？基础研究表明：(1)血小板参与VTE的形成；(2)VTE患者中血小板和内皮活化标志物水平增高抗血小板药物替代华法林用于VTE长期治疗：(1)阿司匹林能否提供和华法林同样的疗效？(2)阿司匹林安全性好于抗凝药物？(3)合并动脉粥样硬化的VTE患者，阿司匹林是否能同时起到动脉和静脉血栓二级预防的效果？Becattini C, et al. N Engl J Med 2012;366:1959-67.Brighton TA, et al. N Engl J Med 2012;367:1979-87.阿司匹林在VTE二级预防领域的两项重要研究WARFASA 研究2012年5月ASPIRE 研究2012年12月Becattini C, et al. N Engl J Med 2012;366:1959-67.Brighton TA, et al. N Engl