不良事件总结.pdf

2015年急诊科不良事件总结分析 为进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低 和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行总结分析，提 出持续改进措施，大家提高防范意识，从不良事件中汲取深刻的教训，避免类似 事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、 基本情况 2015 年急诊科不良事件共 2 例。一例为费用错收，另一例为药品储存不当 导致药品失效。经过补救后，病人都表示理解。全年无护理投诉事件，不良事件 总体到位有效，措施落实到位。 具体如下：（表一） 事件类型 例数 比率 费用错收 1 50% 药品储存不当导致药品失 1 50% 效 合计 2 100% （表二） 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 费用错收 药品保持不当 二、不良事件缘由分析 1 1、管理因数 护士长对科室监督管理不到位，现场督导不力，对一些潜在问题、一些安全隐 患没有引起重视，防范不到位，导致护理工作人员对工作中的细小问题没有引起 重视。对新入科护士指导不全面，不到位，培训力度和内容不强。 2、护理人员因素 两位当事护士都为新入科护士，工作中责任心不够强，对急诊科收费项目和 门诊病员药品存放条件不知晓。同时，在不清楚的问题上未及时询问老同志或护 士长。 3、其他方面 由于抢救病人收费繁琐，未实行电脑记账，易导致出错。无冷藏药品的设备。 管理因素 人员因素 护士对药品保 低年资、新入 存条件不了解 科护士培训力 度不够 重视力度不够， 监 管 不 新入科护士对急 责任心不强 力，薄弱 诊科，划价不了 环节督促 解。 不到 无冷藏药品的条 科室未进行电脑 件 记账 其他 三、改进措施 1．科室加强对新入科护士的培训，突出重点，加强对本科基本常规疾病，急诊 急救仪器使用，急诊急救流程的培训，以及科室相关特点及需掌握的内容进行讲 解。 2．加强监管力度，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 3．严格落实护理核心制度、岗位职责，按计划进行检查和抽查，经常检查 提问，强化护士自觉学习能力。 4．强化责任意识，履行职业职责，在诊疗过程中，鼓励不清楚不明白的地 2 方虚心向老同志、护士长、医生询问，发现问题及时通知首诊医生和护士长等。 5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室护理