普通医院健康体检表.pdf

普通医院健康体检表 XXXXX 医院健康体检表 日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族 贴 籍贯 婚否 职业 联系方式 相 所在单位 片 处 既往史 内 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字: 科 心脏 肺脏 外 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字: 科 淋巴 甲状腺 脊柱 五 眼 视力 右： 左： 辨色能力 医师签字: 官 科 咽喉 嗅觉 医师签字: 身形评估 标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 医师签字: 心电图 医师签字: 彩超检查 肝: 双肾: （检查项目：肝、 胆 : 胰: 胆、脾、胰、双肾， 女性子宫及附件） 脾: 子宫及附件: 医师签字: 化验室 血常规： 肝功能: （检 查项 目：血 尿常规： 血糖： 糖、血脂，女性白 带常规） 乙肝两对半： 白带常规: 健康评估 医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它 疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断，填写初步印象和主要症状；未 做检查科目，在栏内划一斜线“/”。