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河北省建筑施工特种作业人员体检表
出 生
申 姓名 性别
年 月 1寸
请
蓝底
申 人
请 信 单位名称
人 息
填 家庭住址
报
事 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况
项
□癫痫 □晕厥病 □美尼尔症 □癔病
□震颤麻痹症 □痴呆症 □高血压 □心脏病
血 压 / mmHg 心电图 □正常 □明显异常
身 高 cm 躯干和颈部
左上肢 左下肢
体 上 肢 下 肢
右上肢 右下肢
检
记
左眼 □是 □否
录 视 力 是否矫正
右眼 □是 □否
左耳 □正常 □异常
辨色力 听 力
右耳 □正常 □异常
结
论
医生签字: （医疗机构章）
年 月 日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。
2、标注有“ ”符号的为选择项目，选择后在“ ”打“√”。
□ □
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