护理不良事件分析.pptx

不良事件分析;安全在心中，生命在手中。安全源于警惕，事故源于麻痹。;护理安全的定义?：是指在实施护理的过程中，患者不发生法律和法律允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。;护理不良事件的概念：?护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错和事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、???失等）、针刺伤、标本问题等情况。;不良事件的分级：Ⅰ级事件（警告事件）、Ⅱ级事件（不良后果事件）、Ⅲ级事件（未造成后果事件）、Ⅳ 级事件（隐患事件）。;不良事件上报流程?;一、不良事件汇总;①按级别统计;①按级别统计;;;②按类别统计;③按科室统计;③按科室统计;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;二、跌倒典型案例;整改措施： （1）在入院期间，定期评估“跌倒高风险病人” （2）重新制订带手术病人流程，提问手术室工作人员术前病人要大小便的处置流程掌握情况 （3）设立高危病人如厕守则 （4）跌倒高风险病人，要求留陪人 （5）加强专科用药的宣教 （6）对高危患者随机反复宣教，提高风险意识 （7）加强护理人员的跌倒风险评估准确率及措施落实率 （8）发生跌倒的科室应进行RCA原因分析，寻找合适的预防措施 ;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;药物事件典型案例;药物外渗;药物事件典型案例;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;意外拔管典型案例;;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;二、原因分析及整改措施;压疮事件案例;三、2021年监控重点;护理工作环环相扣！护理安全人人有责！;科室每月进行一次讨论;