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医疗质量与安全管理
科室:
时间: 年 月
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科室质量与安全管理小组工作记录本
目 录
第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分:科室医疗质量与安全管理制度
第四部分:科室质量与安全管理小组工作计划
第五部分:科室质量与安全管理小组活动记录
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第一部分:科室质量与安全管理小组成员组成
1、病案质量管理组: 组长:
成员:
2、医院感染管理组组长:
成员:
3、临床路径管理组组长:
成员:
4、药品管理组组长:
成员:
5、三基三严培训核查管理组组长:
成员:
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6、医疗安全事件管理组组长:
成员:
第二部分:科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组最少每季度召开一次会
议,内容要表现全面、全过程的质量管理。遇特别情况随时召开,议论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进建议书》、重点患者进行剖析议论,发现弊端,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进建议,并在下一次会议中对改进措施的见效进行议论, 以做到医疗质量的连续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医
疗、护理方面的建议及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方实时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要实时请示报告,增加工作的危机感和机敏性。
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第三部分:科室医疗质量与安全管理制度一、
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首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例议论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同发言制度等。
2、加强医疗质量重点环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育,牢固成立质量和安全意 识,提高全员质量管理与改进的意识和参加能力,严格执行医疗技术操作规范和常例。
4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基
本技术”必定人人达标。
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《病历书写规范》的再学习和再意会,《住院病历质量
病3. 4.
平常病程记录的实时性和圆满性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的议论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析,会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等。
治疗知情赞同记录的规范性:包括住院病人 72 小时内知情赞同发言记录、特别检查、治疗的知情赞同发言记录、医
治疗的合理性:特别是抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录,处方〈包括精神、麻
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护理文书书写的规范性。
急救药品、器械的管理。
医院戚染突发事件应急处理能力。
医院咸染散发病历报告落实情况。
清洁、消毒、灭菌执行情况。
手卫生与自身防护落实。
抗菌药物合理使用。
一次性无蓝物品是否按规范使用。
多重耐药菌的预防与控制。
医疗废物的管理。
加强医院戚染预防与控制的各项工作。
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第四部分:科室质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度,保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟订今年度医疗质量与安全工作计划:
一、 加强思想认识,连续发展:
科主任、护士长连续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作, 以提高医疗技术水平,促使科室连续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成
1 、 病床使用率 ≥ 93%
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、 平均住院日 ≤ 4 天
、 住院三日确诊率 ≥93%
、 入出院诊疗切合率 ≥ 96%
、 住院危重病人抢救成功率 ≥ 91%
6 、 三基核查合格率= 100% ( 80/100 分)
、 门诊病历书写合格率 ≥90% (90/100 分分以上)
、 甲级病案率 ≥95% ,无丙级病历
、 医疗设备,仪器圆满率 ≥90%
、 抢救仪器,药物圆满率= 100%
、 抗菌素使用范围60% , DDD40%, 药敏 80%,抗菌素限制使用率50%
、住院期间纯母乳饲养率 ≥95%
、非医学剖宫产率 ≤20%
三、圆满科室医疗质量考评工作,推行规范化的质量管理,拟订考评标准, 每个月由质控员进行检查,做好总结反响工作。
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、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每个月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。
、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度,住院
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