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. 医疗质量与安全管理 科室： 时间： 年 月 . 1 / 25 . 科室质量与安全管理小组工作记录本 目 录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录 . 2 / 25 . 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 1、病案质量管理组： 组长： 成员： 2、医院感染管理组组长： 成员： 3、临床路径管理组组长： 成员： 4、药品管理组组长： 成员： 5、三基三严培训核查管理组组长： 成员： . 3 / 25 . 6、医疗安全事件管理组组长： 成员： 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组最少每季度召开一次会 议，内容要表现全面、全过程的质量管理。遇特别情况随时召开，议论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进建议书》、重点患者进行剖析议论，发现弊端，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进建议，并在下一次会议中对改进措施的见效进行议论， 以做到医疗质量的连续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医 疗、护理方面的建议及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方实时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要实时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 . 4 / 25 . 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度一、 1 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例议论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例议论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情赞同发言制度等。 2、加强医疗质量重点环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固成立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技术”必定人人达标。 . 5 / 25 . 《病历书写规范》的再学习和再意会，《住院病历质量 病3. 4. 平常病程记录的实时性和圆满性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的议论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特别检查和病理结果的记录和剖析，会诊记录、死亡记录和死亡议论记录等。 治疗知情赞同记录的规范性：包括住院病人 72 小时内知情赞同发言记录、特别检查、治疗的知情赞同发言记录、医 治疗的合理性：特别是抗生素的使用、改正、停用有无记录和药物的不良反响有无报告和记录，处方〈包括精神、麻 8. 1 2 3 4 . 6 / 25 . 护理文书书写的规范性。 急救药品、器械的管理。 医院戚染突发事件应急处理能力。 医院咸染散发病历报告落实情况。 清洁、消毒、灭菌执行情况。 手卫生与自身防护落实。 抗菌药物合理使用。 一次性无蓝物品是否按规范使用。 多重耐药菌的预防与控制。 医疗废物的管理。 加强医院戚染预防与控制的各项工作。 . 7 / 25 . 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，保证提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟订今年度医疗质量与安全工作计划： 一、 加强思想认识，连续发展： 科主任、护士长连续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每个月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作， 以提高医疗技术水平，促使科室连续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1 、 病床使用率 ≥ 93% . 8 / 25 . 、 平均住院日 ≤ 4 天 、 住院三日确诊率 ≥93% 、 入出院诊疗切合率 ≥ 96% 、 住院危重病人抢救成功率 ≥ 91% 6 、 三基核查合格率＝ 100% （ 80/100 分） 、 门诊病历书写合格率 ≥90% （90/100 分分以上） 、 甲级病案率 ≥95% ，无丙级病历 、 医疗设备，仪器圆满率 ≥90% 、 抢救仪器，药物圆满率＝ 100% 、 抗菌素使用范围60% ， DDD40%, 药敏 80%,抗菌素限制使用率50% 、住院期间纯母乳饲养率 ≥95% 、非医学剖宫产率 ≤20% 三、圆满科室医疗质量考评工作，推行规范化的质量管理，拟订考评标准， 每个月由质控员进行检查，做好总结反响工作。 . 9 / 25 . 、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每个月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，住院