糖尿病肾病的一体化治疗.pptVIP

ADA/AHA/ACC血糖控制目标修订共识 特殊患者血糖控制目标个体化 T2DM病程较短、预期寿命长且无明显心血管疾病者，HbA1c＜7%可能增加微血管获益 有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生微血管或大血管并发症、病程长的T2DM患者，较宽松的HbA1c控制目标（如＞7%）可能获得益处 在制定个体化的血糖目标时，需权衡控制血糖的风险与获益 当前30页，共75页，星期日。 控制血糖 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率 临床治疗上的挑战: 肾功能不全胰岛素半衰期延长，肾脏排泄减少是导致低血糖的最常见病因之一 很多降糖药在CKD禁用 部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据 当前31页，共75页，星期日。 糖尿病降糖药物 促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 DPP-4抑制剂 非促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 Α-糖苷酶抑制剂 当前32页，共75页，星期日。 常用磺脲类药物CKD患者应用（促胰岛素分泌剂） 当前33页，共75页，星期日。 促胰岛素分泌剂-格列奈类 主要药物 瑞格列奈（诺和仑） 那格列奈 作用机制及特点 刺激胰岛素早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c下降1.0%~1.5% 不良反应：可引发低血糖，但低血糖的频率和程度 较磺脲类药物轻 那格列奈CKD1-3a不调整剂量，3b-4减量，5禁用 瑞格列奈(诺和仑）是第一个FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药 当前34页，共75页，星期日。 促胰岛素分泌剂--DPP-4抑制剂 主要药物：西格列丁 沙格列丁 利格列丁 通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽-1（GLP-1） 在体内的失活，增加体内GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量. DPP-4抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛促泌剂 由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并CKD的患者时应减量 当前35页，共75页，星期日。 (促胰岛素分泌剂)常用DPP-4抑制剂CKD应用范围 当前36页，共75页，星期日。 非促胰岛素分泌剂--双胍类 降糖机制：提高组织胰岛素敏感性，部分抑制糖原异性 优 势：唯一临床证据表明能减少糖尿病大血管病变的降糖药物 二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的2型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病 UKPDS研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险” 。糖尿病结果预防试验(ADOPT)研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量向蛋白尿的进展。 主要风险： 二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒 二甲双胍用于CKD 3a期以上的患者时应减少剂量，eGFR45 ml·min/1.73m时停用（2014年中国指南） 当前37页，共75页，星期日。 有关二甲双瓜指南推荐演变 2012KIDGO(1C级推荐) GFR45ml/min/1.73m2可使用 GFR45ml/min/1.73m2需再评估 GFR30ml/min/1.73m2停用 2014KIDGO（补充说明） 稳定状态下CKD 患者风险相对小 急性肾损伤及容量丢失时风险大 GFR45ml/min/1.73m2，建议二甲双胍剂量小于1g/d 当前38页，共75页，星期日。 非促胰岛素分泌剂：α-糖苷酶抑制剂 代表药物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖 其他作用 降低餐后血糖效果好 不增加体重 不良反应 胃肠道反应 其他降糖药联合应用易引起低血糖 1-3期可用，禁用于4-5期 当前39页，共75页，星期日。 各种口服降糖药在不同肾功能分期的使用推荐 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870. 当前40页，共75页，星期日。 DKD患者胰岛素应用 胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于： l型糖尿病、 急性并发症 严重合并症 处于应激状态 口服降糖药物疗效不佳 口服降糖药禁忌的2型糖尿病 妊娠糖尿病 继发于严重胰腺疾病的糖尿病 严重营养不良等 不良反应：主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、 过敏反应等。 当前41页，共75页，星期日。 低血糖对